В вопросе реформирования страны мы часто обращаемся к опыту Грузии. Мы — наследники одинаковых политических, экономических и социальных советских систем, очевидно, и «лекарства» от них могут быть похожие. Реформирование системы здравоохранения в Грузии было радикальным, очень быстрым и, по оценкам экспертов, эффективным. Медицину отдали в частные руки, активно заработала система страхования. Суть: от прямого оказания медицинских услуг в государственных заведениях (на средства госбюджета) в Грузии перешли к системе, основанной на ваучерах прямого финансирования граждан в преимущественно частных заведениях здравоохранения. Сегодня 80% больниц и поликлиник Грузии — это частные компании. Качество услуг в них и в государственных — одинаковое. В Грузии есть больницы на 15—100 койко-мест. В больницах — самоуправление и самоокупаемость.
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НУЖНО СДЕЛАТЬ ЧАСТЬЮ ЭКОНОМИКИ
— В начале 2000-х годов медицинская система Грузии второй раз оказалась на пороге катастрофы. Часто врачи вынуждены были просить пациентов приносить с собой медикаменты и медицинские средства, поскольку не имели средств даже на базовое обеспечение. Доля частных расходов от всех затрат на здравоохранение в 2003 году выросла до 88%. В связи со стагнацией экономики и увеличением дефицита бюджета зарплаты медицинского персонала были заморожены, включительно с пенсиями и социальными выплатами, — рассказал экс-министр здравоохранения Грузии Андриа УРУШАДЗЕ.
Постсоветская медицинская система, касается она Украины, России, Грузии, стран Балтии или стран средней Азии, — это наименее модернизированная часть по сравнению с другими секторами экономики (медицина должна существовать именно как часть экономики). Экономист, исследователь медицинских систем, находящихся в состоянии реформирования, Фредерик РОДЕР считает, что основная причина медленной модернизации такой системы — распространение коррупции. Коррупция, нажива на «бесплатной» медицине людей, имеющих доступ к средствам, — основная причина стагнации.
— Пять лет назад до меня дошли слухи, что в Грузии проходит эффективная реформа системы здравоохранения. Мне слабо представлялось, что в Грузии я смогу увидеть модерный современный госпиталь, но все-таки полетел туда. Первым человеком, с которым я познакомился, был Андриа Урушадзе, в кабинете которого я увидел фото около ста новых больниц. Потом эти больницы я увидел по всей стране. Правительство ничего за них не заплатило, потому что это была частная инициатива. Шокировало то, что в грузинской системе здравоохранения на то время была искоренена коррупция. И не за 20—50 лет, а за три-пять. Также на фармакологическом рынке цены на лекарственные препараты снизили на 30—40%. Это была антитеза тому, что постсоветскую систему здравоохранения невозможно реформировать. По моему убеждению, грузинская реформа медицинской системы — уникальна, и информацию о ней нужно распространять, — говорит Фредерик Родер.
Пан Родер рассказал о плане правительства под названием «100 больниц», согласно которому частные инвесторы на протяжении 2007—2009 годов должны были обеспечить страну сотней новых больниц общим количеством койко-мест — 7,8 тысячи. Размер больницы определялся количеством людей, проживающих в определенной местности. Больницы переходили в собственность инвесторов, которые принимали на себя обязательство оказывать договоренный набор медицинских услуг. Следует сказать, что параллельно проводилась работа по введению медицинского страхования: до 2012 года половина жителей Грузии была застрахована (для наименее обеспеченных и детей до пяти лет страхование — бесплатно).
РЕФОРМА — ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, А НЕ ДЛЯ НАЧАЛЬНИКОВ
— Во всех системах здравоохранения стран постсоветского пространства формально декларировалась универсальная система (бесплатная). Это — ложь, она — аморальна, и создать такую систему в таких странах, как Украина, Азербайджан или Грузия, невозможно. Потому что она требует минимум 8% ВВП страны, максимум — 17%. А сумма, которая сейчас выделяется Украиной на здравоохранение, — 3,6% ВВП. Поэтому нужно строить другую систему — это честнее, и тогда мы называем вещи своими именами. Может, кому-то грузинская система здравоохранения не нравится, но это — честная модель. Аморально говорить о бесплатных медицинских услугах потому, что если государство выделяет на них меньше средств, чем нужно, то это порождает следующее явление: к бесплатным услугам доступ имеют люди богатые (начальник, главный врач, тот, кто имеет доступ к деньгам в Минздраве и тому подобное). И это мы увидели в Грузии: наиболее доходные слои населения получают больше всего бесплатных медицинских услуг, и — наоборот, — говорит экс-министр по координации реформ правительства Грузии Каха БЕНДУКИДЗЕ. — Мы решили вести себя честно. И в течение 2003— 2008 годов проводили реформу в три этапа: госпитальная реформа — как должны работать провайдеры медицинских услуг, вторая часть — место государства в финансировании системы здравоохранения, третья часть — отрегулировать работу фармацевтического рынка. Все это сопровождалось изменениями во всех сферах экономики, в том числе и в сфере налоговой реформы.
Что было сделано? Самой простой частью, которую, по мнению грузинских реформаторов, Украина может использовать хоть завтра, — реформа на фармацевтическом рынке. В Грузии решили обойтись без регистрации лекарств в стране, поскольку это очень сложный, долгий, дорогой и коррупционный процесс, который отбивает вход крупных компаний на рынки. Грузины решили, что если определенные лекарства разрешено использовать в ЕС, Америке, Японии, Корее и других странах, если они внесены в соответствующие реестры, то в Грузии эти лекарства регистрировать не обязательно. В результате получилось так, что большинство мировых фармкомпаний открыли в Грузии склады и стали продавать лекарства и аптекам, и госпиталям, и амбулаториям. Эффект от этого решения был огромный — цены снизились в среднем на 25%. Во-вторых, в Грузии разрешили параллельный импорт лекарственных препаратов. Сегодня, по словам авторов реформы, «мы имеем самый динамичный фармакологический рынок». Проводя параллели с Украиной, Андриа Урушадзе отметил, что если бы в Украине решились на такую реформу, то экономия на фармакологическом рынке составила бы 600—800 миллиардов долларов в год (сегодня рынок фармпродукции составляет 3—4 миллиарда долларов в год).
БОЛЬНИЦАМИ ДОЛЖНЫ РУКОВОДИТЬ МЕНЕДЖЕРЫ, А НЕ МИНЗДРАВ
— Мы решили, что если у нас есть деньги для финансирования только части населения, то нужно определить, какой именно. Остановились на страховании самых бедных слоев населения и детей до пяти лет. В результате в 2012 году половина граждан была застрахована. Они получали медицинский страховой ваучер и могли страховаться в любой компании, — рассказал экс-министр по координации реформ правительства Грузии Каха Бендукидзе. — Госпитали... Бесплатных госпиталей не бывает, и вопрос не в том, государственные они или частные, а в том, кто и за что платит... Мы пошли по очень радикальному пути: в разных формах мы приватизировали больницы. Сейчас практически все они, кроме трех в Тбилиси, стали частными, в том числе и те, которые построены с нуля в рамках государственной программы реформирования госпитального сектора. Несколько построено полностью на частном капитале, в том числе и иностранными инвесторами... Мы получили частную больницу, которая пытается минимизировать свои расходы и максимизировать свои доходы. Также — частную страховую компанию, которая получает ваучер, выпущенный государством, от частного лица и страхует его здоровье (при этом конкурирует с другой кампанией, пытаясь максимизировать доходы и минимизировать расходы). И есть пациент — частное лицо, которое заинтересовано тратить средства на здоровье. Эта система — достаточно стойкая. Что является продуктом системы здравоохранения? Если это лечение, тогда система не работает. Включение страховой компании меняет ситуацию: продуктом является не лечение, а сохранение здоровья.
По мнению экспертов, сегодня украинская система не заинтересована в том, чтобы украинцы были здоровыми: она заинтересована либо в том, чтобы люди болели, либо чтобы вообще не ходили в больницу. Причина — не работает страховая модель. Поэтому грузинский опыт следует использовать только тогда, когда работает страховая медицина, которая, собственно, и держит финансово на себе большую часть системы здравоохранения.
— За последние несколько лет страховая система в Грузии очень выросла — половина населения уже застрахована (около трех миллионов человек). Поэтому страховые компании начали предлагать на рынке свои дополнительные продукты, из-за чего увеличили рынок страхования, — объясняет Андриа Урушадзе. — Когда мы начинали в 2005 году, то весь рынок страхования составлял пять миллионов долларов, при этом основными клиентами были работники этих компаний. Сегодня страховые компании стали строить свои медицинские заведения — амбулатории, клиники, поликлиники. В Грузии в результате реформы ведущие врачи официально зарабатывают до 10 тысяч долларов в месяц, а средняя зарплата хороших врачей — конкурентоспособна. Также в течение 2003—2012 годов у нас повысилась продолжительность жизни, в стране на треть уменьшилась детская и материнская смертность, мы сдержали СПИД, туберкулез, стали страной, свободной от малярии. Минимизировав роль власти в ежедневном управлении системой здравоохранения, Минздрав Грузии значительно сократил количество всего бюрократического аппарата на обслуживание медицины: из двух тысяч работников министерства осталось 200. Коррупция стала маргинальным явлением.
Грузинские реформаторы считают, что Украина тоже может так сделать. Основное — политическая воля, которой, к сожалению, они сейчас не наблюдают.
— После каждой встречи в ваших кабинетах я выхожу разочарованным, а после каждой встречи с волонтерами и общественными организациями получаю вдохновение, — делится Каха Бендукидзе. — Реформировать систему здравоохранения в Украине можно даже за пять лет. Сначала следует оценить, сколько у вас чего есть — врачей, больниц, койко-мест и тому подобное, какая необходимость. Например, мне сказали, что в Украине — десять тысяч военных врачей. А какая польза от этого?
По словам руководителя Управления по реформам Минздрава Украины Константина Надутого, «некоторые вещи будут приняты и у нас: частные инвесторы должны иметь право выполнять государственные заказы».
Однако, к сожалению, сейчас у нас никто не говорит о снижении цен на лекарства, законопроекты о медицинском страховании откладываются, а небольшие амбулатории закрываются. Действительно, имеем систему, которую трудно модернизировать...
