Как недавний клиент медицинского комплекса страны, могу спрогнозировать, что широко разрекламированная формула «деньги ходят за пациентом» в условиях Украины способна как минимум ухудшить ситуацию. А куда больше вероятность того, что в стране разразится настоящий кризис. А именно: пациент массово переместится в столицу, фактически ликвидировав тем самым (или поначалу сведя к минимуму) финансирование большинства медицинских учреждений в регионах. Говорю это на основе многочисленных бесед с провинциалами — посетителями столичных медучреждений. Отвечая на вопрос, почему не лечатся дома, они без раздумий говорят: тогда нас уже давно не было бы на этом свете.
Тем временем в столичных клиниках и больницах, легко выигрывающих конкуренцию за деньги у региональных учреждений, пациентов становится все больше. Подойдите утром к Национальному институту рака и будете удивлены потоком машин и пешеходов, направляющимся сюда.
Некоторые реформаторы здравоохранеиия критикуют оставшийся с советских времен профицит больничных коек. А есть ли этот «мальчик» на самом деле? В частности, как сказал «Дню» заведующий отделением желудка и пищевода Национального института рака, кандидат медицинских наук Юрий Кондрацкий, в его отделении койко-мест в полтора раза меше реальной потребности, а в научно-исследовательском отделении химиотерапии, куда также съезжаются для лечения люди со всей Украины, — в три раза. Так что медреформа, авторы которой, похоже, пекутся не столько о здоровье украинцев, сколько о рабочих местах для чиновников, только обострит дефицит больничных коек.
Пиррова победа в гонке за деньгами приведет только к тому, что операционным залам крупных и авторитетных учреждений, которых у нас раз, два и обчелся, придется перейти на круглосуточный режим работы. Хирургам уготована роль роботов, обслуживающих непрерывный конвейер. Но ведь они тоже люди. У них (и слава Богу) есть какие-то научные интересы и замыслы, им необходимо знакомство с наработками зарубежных коллег, общение с ними.
Так что вместо необъявленного, но реально осуществляемого сегодня курса на централизацию медицины, рано или поздно перед страной станет проблема ее децентрализации. Сумеет ли наша страна справиться с этой задачей? Об этом, в частности, в интервью с онкохирургом Кондрацким. (Сорокатрехлетний бородач похож больше то ли на борца, то ли на штангиста, и ни у кого не возникнет мысль, что в его руках может дрогнуть скальпель).
«Украина сегодня — единственная страна в мире, где врачи имеют самую низкую зарплату среди всех профессий. Зарплаты наших медиков даже ниже, чем в Зимбабве, где экономическая ситуация крайне тяжелая уже много лет». Это сказал не Кондрацкий, а глава профильного парламентского комитета Ольга Богомолец. Кондрацкий предпочел эту тему не затрагивать. Итак: вопросы «Дня» и ответы человека со скальпелем.
— В чем сегодня главная проблема столичных хирургов?
— Онкология или иначе знания о законах развития опухоли — это на самом деле на все сто процентов наука, но при этом у врача должно быть умение воспользоваться ею, понимание человеческой психологии и всех процессов, происходящих в организме. Так что в комплексе это комбинация того и другого, но больше все же искусство. Повторю: сама онкология — это наука, а умение использовать ее приобретается со временем, с опытом. Кому-то это дано, кому-то нет. Почему и получаются плохие и хорошие врачи.
— Сколько времени нужно онкохирургу для того, чтобы войти в «форму»?
— Онкология на самом деле это не только хирургия. К сожалению, мы имеем проблему, когда районные и областные хирурги, даже в Киеве, считают себя достаточно авторитетными и оперируют, не понимая самой природы заболевания. Они работают по принципу «вырезали и забыли». Пациенты потом встречаются с огромными проблемами, а мы, когда эти люди, в конце концов, приходят к нам, понимаем, что лечение было неправильным. Так что стать хорошим хирургом, я думаю, можно лет за пять. Но нужно еще стать хорошим онкологом. Я, например, почувствовал себя уверенно лет через десять практики. Только тогда я ощутил себя в своем деле как рыба в воде и смог уменьшить время лечения пациентов и улучшить его качество.
А кроме того, в онкологии сейчас общее требование — это профессиональный коллективный подход, когда за судьбу человека отвечают три специалиста: радиолог, химиотерепевт и онколог ( в последнее время добавился еще иммунолог). Мы даже не всегда проводим, как в старые времена, консилиумы, но работаем в постоянной связке в компьютерном или просто телефонном режиме. Пациенты об этом наверняка не знают, но их случай (на сленге — кейс) рассматривает достаточно большое количество специалистов, и в результате предлагается то или иное лечение.
Что касается самой большой проблемы хирургов-онкологов, то это крайний дефицит адекватного оборудования. У нас есть достаточные человеческие ресурсы, но нет необходимых материальных основ успеха. В этом главная проблема. Мы, медики, работающие на киевской улице Ломоносова, держимся на плаву благодаря новому корпусу клиники, который построен относительно недавно и уже на тот момент был неплохо оснащен. Сейчас, благодаря спонсорской помощи, мы его дооснастили. Моя операционная соответствует европейским практикам и стандартам (я был в их клиниках и могу сравнивать), и поэтому можем выдавать хирургию европейского качества, тогда как даже гениальный хирург в наших районных больницах с банальным скальпелем и иглодержателем ничего особого придумать все равно не сможет. С другой стороны, даже средней руки хирург при надлежащем обеспечении сможет обеспечить достаточно хорошее качество лечения.
Оснащение и организация здравоохранения вообще — это наша общая проблема. Мы живем в такой стране, где, в условиях нестабильной экономики и плохих экономических показателей, невозможно создать высококлассную медицину. К сожалению, мы — продукт той среды, в которой находимся...
— Что более актуально сегодня для провинциальной медицины: изучение реального опыта лучших клиник или формирование телемедицинской сети? С чего, по вашему мнению, следовало бы начинать?
— Я считаю, что роль финансирования медицины невозможно преувеличить в любом начинании. Именно в зависимости от наличия финансового ресурса можно строить ту или иную систему здравоохранения. В Советском Союзе была система имени Спиженко-Семашко. Думаю, она была не из худших. В то же время она требовала огромного ресурса.
Чтобы обучить и материально обеспечить хирургов в каком-то районном центре, нужно потратить неимоверное количество средств. В советское время с этим могли не считаться, хотя одновременно и старались все делать по минимуму. Сейчас решить такую задачу будет архидорого. Нужно вырастить хороших хирургов, терапевтов, кардиологов, урологов и направить их в районную больницу, обеспечить каким-то жильем. А на лечение к ним придет не так уж и много пациентов. Боюсь, что врачей высокого класса будет даже больше, чем пациентов. Это неправильно, нереально, и ни одно из современных государств не идет таким путем.
Обычно в развитых странах крупные центры находятся вне больших городов, но имеют очень хорошую логистику, и пациента можно быстро доставить в клинику. Это — ключ к решению многих проблем. Но состояние наших дорог всем известно, поэтому нам нужно пока что искать что-то другое. На самом деле это патовая ситуация.
— Будем искать какую-то золотую середину?
— Сегодня это называется переходной период. И что бы мы ни делали, все равно будет плохо. Но ничего не делать — будет еще хуже. Главное — понимать, чего мы хотим достичь. Если наша цель это хорошая логистика для больших исследовательских центров и получение в результате высокого качества медицинского обслуживания, тогда нужно начинать со строительства дорог и впоследствии — таких центров, рассчитанных на количество населения в данном регионе. Если же мы хотим делать современными медицинскими центрами районные больницы, то я бы такой путь не рекомендовал: Украина такого напряжения экономически не потянет... как и многие другие страны.
Есть еще один путь, пропагандируемый японцами — профилактика. Но для этого нужно иметь большое влияние на психологию и сознание людей, чтобы мотивировать их своевременно проводить все исследования. Японец уже сейчас два раза в год делает эндоскопию. И получается, что у них самая высокая в мире заболеваемость раком желудка, но при этом самые высокие результаты лечения. А попробуйте наших людей заставить сделать эндоскопию не то что дважды в год, а хотя бы один раз!? Хирурги шутят: густое не проходит — не страшно, жидкое не проходит — терпимо, вода — все равно не до лечения. Вот когда уже водка не проходит, тогда идут к нам... (Черный юмор, отмечает Кондрацкий и сомневается, стоит ли об этом писать).
Какой бы кривой и хилой не была система здравоохранения, доставшаяся нам в результате перестройки, она все-таки была рабочей — плохо, но работала. Лично я бы сейчас начал с того, что признал и легализовал ту систему, которая уже сложилась к настоящему моменту. Все прекрасно понимают, что пациент платит за медикаменты, что есть какие-то благодарности врачам — от спасибо до цветов, конфет и всего остального... На базе этой системы, не разваливая ее, можно было бы ее совершенствовать, не доводя до провала ни в ближайшее время, ни в будущем. Это мое частное мнение. Я не организатор здравоохранения и не хочу им быть.
— Что получат в результате затеваемой медицинской реформы онкобольные?
— К сожалению, они в ближайшее время, скорее всего, не получат ничего. Онкология как наука — одна из самых дорогостоящих дисциплин. Государство не вытянет обеспечения онкобольных. Дай Бог, чтобы пациенты с первыми — вторыми стадиями не погибали только из-за того, что осознают безвыходность своей ситуации. Я думаю, что в этой области все равно будет работать старая система: пациенту не останется ничего другого, как собрать все деньги, которые есть у него и у родственников, и ехать куда-нибудь, где ему реально помогут. А та система, которая сейчас продумывается, сможет дать эффект не раньше, чем лет через пять.
— Что должен делать с самого детства человек, чтобы снизить вероятность этого заболевания, самоназвание которого сегодня внушает страх? Есть ли в мире соответствующие исследования и рекомендации?
— Ребенок должен бы выбрать правильных родителей с правильной генетикой. Уже ни для кого не секрет, что онкологические заболевания — это проблема сбоев иммунной системы, которая реагирует на окружающую среду. Рекомендации, действительно, есть. Вопрос в реальности их соблюдения. Нужно избегать стрессов — попробуйте это сделать. Точно так же, как нормально питаться и дышать чистым воздухом. Это все укладывается в здоровый образ жизни. Но я не могу назвать многих людей, которым удается так жить. Мы предостерегаем от курения, от чрезмерного алкоголя и даже просто от горячих напитков. Однако идеальной системы, которая бы позволила обойти все острые углы, просто не существует.
— Есть ли у вас собственные мысли в отношении медицинской реформы. Можно ли ее провести, не увеличивая финансирования? И можно ли, просто увеличив финансирование медицины, не проводить реформу, но добиться хороших результатов?
— Могу сослаться на опыт своего отделения. Только путем реорганизации, продумывания всех элементов системы и того, как она должна работать, без изменения условий и объема финансирования мы в полтора раза увеличили количество операций, которые может выполнить отделение и в два раза снизили процент осложнений после операций, уменьшили смертность после оперативных вмешательств.
Конечно, в случае со здравоохранением Украины все гораздо сложнее. Тут имеет значение и роль личности, и события, которые подталкивают ее «рождение». Если у нас на всех уровнях нет людей, готовых реорганизовать и оптимизировать работу, система будет работать со скоростью самого медленного своего звена. А чем сложнее структура системы, тем тяжелее реализовать какие-то новации.
В то же время я считаю, что улучшить систему здравоохранения можно и без наращивания финансирования. Оно у нас не такое уж катастрофическое, как кажется. Достаточно сказать, что после того, как в институте два или три года тому назад сменился директор, оказалось, что за те же деньги можно закупить в полтора раза больше медикаментов, чем раньше.
А просто увеличение финансирования — это тупиковый путь. Мы уже знаем, что наши умельцы могут «утилизировать» любое количество выделяемых средств. Увеличивать финансирование можно лишь для идеально работающей системы. А если система не работает, то дополнительные деньги будут использоваться так же неэффективно, как и те, что выделяются на ямочный ремонт дорог.
— Довольны ли вы тем, что работаете не рядовым хирургом, а, так сказать, медицинским администратором? Следовательно, нередко тратите время и нервы на вопросы, которые мог бы решать кто-то другой... Не следует ли иметь для этого в больницах, так сказать, чистых администраторов, которые не суют нос в медицинские вопросы, зато четко знают и выполняют круг своих обязанностей?
— Администратор отделения — это проклятье. У меня была только одна мотивация стать заведующим отделением — чтобы можно было спокойно работать в операционной, и не надо было стоять там и ждать, пока где-то что-то найдут и принесут. Честно говоря, моя мечта пойти куда-то в «наймы» и спокойно заниматься хирургией. Но не выходит. Перефразируя известное изречение, скажу: если не можешь справиться с бардаком, его нужно возглавить. Действительно, примерно половину своего рабочего времени приходится тратить на организацию и управление людьми. Зато я получаю удовольствие от хирургии. Альтернативы этому я пока не вижу.
Если она появиться, я немедленно воспользуюсь и буду счастлив. А вот управлением в больнице или клинике должен заниматься не медик, а именно администратор. Ведь это абсолютно другой род деятельности. Когда администраторами больниц становятся медики — это наихудший вариант. Хотя, конечно, бывают и исключения.
Вспомним Амосова и Шалимова, которые были не только гениальными хирургами, но и не менее успешными администраторами. Но скольких таких людей? Множества других мы не знаем и даже не слышали о них — поскольку у них не получилось быть ни врачом, ни администратором. Но если у человека есть талант организатора, то, независимо от того, имеется ли у него медицинское образование, или нет, это хорошая находка для больницы или клиники.
— Харьковский губернатор Юлия Светличная на днях выступила за строительство нового онкологического центра. Вы согласились бы там работать, чтобы передать накопленный в Киеве опыт?
— В Харькове уже есть наши ребята. Заведующий онкодиспансером выходец из нашего института, заведущий торакальным отделением тоже наш. Оба прекрасные хирурги, и, я думаю, что в ближайшие два года там реально поменяется ситуация.
— И все же. Вы бы согласились? Это ведь больший объем и масштаб.
— Возглавить? На это я уже ответил — администратором не хочу. Если бы мне сказали: пойдешь туда, там все сделано, будешь только ходить в операционную, я бы уже собирал вещи и выбегал. А возглавлять не хочу.
— Американские ученые, по сообщению журнала «Cell Stem Cell», создали генетически модифицированный вирус, убивающий раковые клетки... пока что у мышей. Верите ли вы в победу человечества над раком и не боитесь ли в результате остаться без работы?
— Нам обещают, что к 2050 году будут найдены методы лечения. Верю в это, если можно так сказать, относительно. Я знаком с ведущимися исследованиями и могу предсказать, что все произойдет, как с сахарным диабетом. С этой болезнью теперь можно жить долго и счастливо, но вылечиться от нее нельзя. Примерно так будет и с раком. Кроме запущенных случаев. Но наш мир не однороден. Если где-то в странах Бенилюкса или в Израиле эта проблема может быть решена, то в 90% стран к этому еще и близко не подошли. И все же то, что решение рано или поздно будет найдено, я не сомневаюсь. Генетика сделала существенные шаги вперед, и все сбои в принципе можно ремонтировать. А остаться без работы я точно не боюсь, хотя был бы счастлив, чтобы это произошло. Особенно, чтобы не было тяжелых онкобольных.
