Валерий Короткий заведует кафедрой госпитальной хирургии № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца. Он — профессор, заслуженный деятель науки и техники, лауреат Государственной премии Украины. Разговор с медицинским светилом касался многих тем: это и новации в методах лечения больных, и качество медицинского образования в Украине.
— Валерий Николаевич, сегодня терапевты и хирурги, как правило, работают автономно. Как вы считаете, нужна ли связка: хирург-терапевт?
— Тесное взаимодействие хирургов и терапевтов крайне необходимо, как в плане обследования пациента, так и его рационального лечения. В нашей клинике терапевты работают в тесном контакте с хирургами для того, чтобы установить диагноз и выработать правильную тактику лечения, четкие показания к операции.
В связи с внедрением в клиническую практику современных лекарственных препаратов расширились возможности терапевтического лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Однако очень важно, чтобы больные сами захотели лечиться. В медицинской литературе есть такой термин «комплаенс» — готовность, желание, внутренняя обязанность пациента выполнять назначения врача. Это относится как к медикаментозному, так и к оперативному лечению пациента. Для того чтобы больному было проще выполнить предписание врача, усовершенствуются схемы терапии, используются комбинированные (состоящие из нескольких лекарственных средств) препараты. Нельзя бросать лечение на полпути. Соблюдение положительного лечебного комплаенса позволяет в ряде случаев отказаться от оперативного вмешательства, а у другой половины — выполнить своевременную операцию.
— Врачи клиники и лично вы как хирург проводите уникальные операции. Расскажите, пожалуйста, о новых методах в хирургии, в частности операциях на желудке и 12-персной кишке.
— К сожалению, сегодня язва желудка и ДПК — одно из наиболее распространенных заболеваний. Ими страдают от 3 до 12% населения Украины, причем 35 — 47% — работающих людей. Согласно статистическим данным, за последние 10 лет ситуация в Украине даже ухудшилась — заболеваемость язвенной болезнью в 1990 г. составляла 108,2 на 100 тыс. населения, а в 1999 г. соответственно — 149,8. Процент жизненно опасных осложнений (перфорация язвы, язвенный стеноз, кровотечение) не уменьшается, несмотря на использование новейших достижений современной медицины. Это говорит о том, что проблема приобретает социальное значение.
Хирургия язвенной болезни желудка и ДПК прошла большой путь исторического развития. В нем было несколько этапов лечения: гастроеюностомия, резекция желудка, ваготомия.
Сегодня мы можем сказать, что лечение язвенной болезни отвечает строгим требованиям. В процессе лечения прежде всего должна быть ликвидирована сама язва, а также восстановлена нормальная проходимость пищеварительного тракта. Основными причинами развития язвенной болезни являются: повышение желудочной секреции, а также наличие особого микроорганизма Helicobacter pylori (Hp), который живет в слизистой оболочке желудка и 12-персной кишки. Если с бактериями мы можем бороться консервативными методами, и ныне разработаны довольно эффективные схемы антибактериальной терапии, то в отношении снижения кислотности у специалистов существуют различные точки зрения. Сейчас для достижения этого выполняется ваготомия и резекция желудка. Несомненно, эти методы оперативного вмешательства сыграли определенную роль в историческом плане развития хирургии и спасли жизни сотням тысячам пациентов. Однако сегодня, на наш взгляд, эти операции должны иметь очень ограниченное применение. Тем более, что есть большая группа лекарственных препаратов, эффективно снижающая желудочную кислотную продукцию. Хирургическим путем нужно лечить осложненную язву желудка и ДПК (перфорация, профузное кровотечение, декомпенсированный стеноз ДПК) или случаи, когда медикаментозная терапия болезни уже не эффективна. Разработаны хорошие методы лечения язвенной болезни ДПК. Наиболее предпочтительным среди них является доуденопластика — операция, предполагающая, как удаление самой язвы, так и восстановление нормальной анатомии ДПК.
— Валерий Николаевич, в клинике вы довольно успешно лечите опухоли и кисты печени и поджелудочной железы. Какие новые методы лечения панкреатита используете?
— Нашими сотрудниками разработан ряд новых методик. При патологии кишечника, поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей и, в частности при опухолях печени, поджелудочной железы, кистах — делаются радикальные операции. Мы оперируем, как доброкачественные, так и злокачественные опухоли.
Острый панкреатит — довольно распространенное заболевание. Оно занимает втрое место после острого аппендицита. В последнее время участились случаи панкреатита, когда камень из желчного пузыря попадает в общий желчный проток и закрывает выход для сока поджелудочной железы, а это опасно для жизни человека, если вовремя не принять меры.
— Среди больных бытует мнение, что панкреатит и больная печень — следствие злоупотребления алкоголем и некачественного питания, а язва появляется на нервной почве. А если человек не пьет и питается нормально, то откуда у него все же появляются такие болезни?
— Действительно, один из факторов, который может привести к язвенной болезни, — стресс. Хотя предпосылки к болезни могут быть и иные. В частности, это бактерия (Hp), повышенная секреция. Я бы не стал все сводить к неверному питанию. Заболевание возникает в силу разных негативных факторов. У пациентов может быть нарушен обмен веществ. У одних болезнь носит врожденный характер, у других — приобретенный, у третьих — гормональный и т. д. А когда сумма разных факторов достигает критической точки, то хватает небольшого стресса, приема острой пищи, алкоголя, инфицирования Нр и т.д. для добавочного повышения желудочной секреции и уменьшения защитных свойств слизистой оболочки желудка, вследствие чего развивается язвенная болезнь.
К сожалению, больные зачастую обращаются за медицинской помощью в крайних случаях, например, когда уже не могут выдержать болей. Профилактикой мало кто занимается. У одних людей нет средств на дорогие лекарства. А тем, кому лечение по карману, не могут прервать свой бизнес, а кто-то боится потерять престижную работу. Ведь не секрет, что в частных фирмах сотрудники даже на больничный лист не ходят. Общая масса людей мало уделяет внимания своему здоровью. Вот и занимаются самолечением от случая к случаю, а потом это может привести к очень тяжелым последствиям. Ведь лечить болезнь в начале ее появления значительно легче, чем уже запущенный случай.
— Хирургов пациенты побаиваются. Ведь если попал им в руки, то можешь оказаться на операционном столе.
— Я против бездумных операций. Знаменитый ученый, основатель научной школы по терапии Максим Петрович Кончаловский говорил: «Хирург обязан быть хорошим терапевтом. Ведь операция — это только этап, эпизод в общем лечении больного». Мне эти слова очень близки. Ведь если своевременно поставлен диагноз, ведется консервативное лечение, то в этом случае операция может не потребоваться. Хирургия — это не всегда операция. Сегодня мы уделяем большое внимание консервативному или комбинированному лечению. Пример этому — лечение язвенной болезни. Мы устраняем язву хирургическим путем, а подавление желудочной секреции — консервативным путем, и таким образом наносим меньше травмы пациенту.
— Не секрет, что многие больные боятся делать операцию по удалению камней, стараясь отдалить эту неприятную процедуру, и годами мучаются от болей. Понятно, что если острый приступ, то от вовремя сделанной операции зависит жизнь пациента, а если нет боли, нужно ли оперироваться?
— Наличие камней в желчном пузыре у пациента расценивается подавляющим большинством врачей, как абсолютное показание к операции. Даже если это не яркое клиническое проявление, тем не менее недуг на лицо. Ситуация может обостриться в любой момент с развитием серьезных осложнений. Человек, словно носит в себе мину замедленного действия, и в любой момент может произойти взрыв. Поэтому во всем мире принят стандарт: коль выявлены камни в желчном пузыре — это является показанием для планового оперативного вмешательства.
— «Золотым стандартом» называют лапароскопию (операцию по удалению камней через небольшие проколы с помощью видеотехники). В чем его сложность?
— Не так сложна сама операция, как медицинское оборудование, на котором ее выполняют. Оно довольно дорогостоящее. В Украине такие операции уже освоили многие лечебные учреждения. Даже в некоторых районных центрах нашей страны есть такое оборудование. Лапароскопия требует особого подхода. Такие операции должны выполнять хирурги, имеющие большой опыт «открытых» оперативных вмешательств. Потому что каждая лапароскопическая операция может перейти в лапаротомию (вскрытие брюшной полости). По данным мировой статистики это происходит от 3 до 10% случаев. Бывает, что только на операционном столе хирурги сталкиваются с тем, что лапароскопическим методом сделать операцию невозможно.
— Некоторые больные, когда лекарства не помогают, а оперироваться они боятся, бросаются в крайности, например, идут к колдунам, знахарям. Как вы относитесь к нетрадиционной медицине?
— Сегодня есть масса различных методов лечения, но, на мой взгляд, знахарство — это средневековье и человеку ХХI века верить в колдунов и ведьм смешно. Это порочная практика. Вылечить явную патологию, тем более хирургическую, никакие зелья и шептания не помогут.
— Но с другой стороны, можно вспомнить массовый психоз 12-летней давности, когда Анатолий Кашпировский (медик) собирал стадионы страждущих вылечится или Аллан Чумак (журналист), делая пассы перед телевизором, «заряжал» воду. Тысячи людей говорили, что их опухоли рассасывались, а швы от операций рубцевались без следа на теле. Слепые прозревали, а инвалиды начинали ходить без костылей. Что же это такое было?
— Чисто психологический фактор. Всегда в смутные времена люди ждут какого-то чуда. Они хотели верить, что выпив воды или приложив «заряженную» фотографию к больному месту обязательно вылечатся. Не следует сбрасывать со счетов и тот факт, что гипнозом, а Кашпировский им обладал, можно на короткое время заставить пациента поверить в то, что им внушается гипнотизером.
— А как же быть с операциями, которые транслировались по ТВ, когда, например, пациентка Кашпировского совсем не чувствовала боли и даже пела на операционном столе?
— Кашпировский — авантюристическая личность. Хотя он, безусловно, человек способный, с задатками лидера. Он хотел славы и получил ее. Но идя к своей цели, он нарушил главное правило врача — своим лечением нельзя вредить больному. Да, была операция без анестезии, но каков ее результат? Через очень короткое время в средствах массовой информации были интервью той прооперированной женщины. Она призналась, что боль все же чувствовала и чтобы не закричать — пела. Терпела боль лишь потому, что тоже хотела привлечь к себе внимание телезрителей, врача, которого почти боготворила. Он ей нравился, она ему верила как врачу. Женщины вообще способны на многое. Но Кашпировский после рекламы своей деятельности перестал обращать внимание на пациентку — и тогда она рассказала правду. Хотя, вдохновленные сеансами Кашпировского, в бывшем СССР появились тысячи «контактеров и врачевателей». Их деятельность нанесла огромный вред, так как люди тратили время на шарлатанов, а не обращались к профессиональным медикам.
— Как вы относитесь к тому, что многие хирурги, сделав удачно какую-то операцию, потом замыкаются только на одном, не желая расширять свой диапазон. Не хотят рисковать и спугнуть удачу?
— Сегодня в хирургии есть тенденция к узкой специализации. Если хирург удачно сделал много однотипных операций, то и следующую операцию он сделает хорошо. Он знает, какие могут быть осложнения при этом виде оперативного вмешательства. А больные доверяют тому врачу, который сделал много операций и после которых все пациенты выздоровели. Выполнение оперативных вмешательств без достаточного опыта всегда опасно развитием осложнений. Порой из-за индивидуальных особенностей строения организма, изменениях в органах при длительном и запущенном заболевании и развившихся осложнениях во время операции врач может столкнуться с необычной ситуацией, когда стандартная схема не подходит. Вот тогда большой опыт проведения операций именно на этом участке человеческого организма помогает принять правильное решение.
— А как же быть хирургам, работающим в районном центре? Там ведь часто приходится одному врачу делать самые разные операции.
— Да, хирургия в районной больнице — это первое и очень ответственное звено в оказании, прежде всего, неотложной хирургической помощи. И районные хирурги как раз и специализируются в этом направлении.
Лечение — очень серьезный процесс. Он имеет много тонкостей. Врач обязан постоянно наблюдать за больным, ухаживать за ним. Ведь даже блестяще проведенная операция без хорошего ухода может свести на нет все усилия хирургов. Я имею в виду врачебный уход, а не услуги сиделки. Важно предвидеть возможные осложнения, своевременно заметить малейшие отклонения от нормального хода послеоперационного течения и вовремя принять меры для коррекции лечения. Такими качествами должен обладать настоящий клиницист. А у нас в клинике такие есть. Это доцент Н.Ф. Фурманенко, д.м.н., доцент И.В. Колосович, к.м.н. В.В. Теплый и др. Они не только прекрасные педагоги, хорошие ученые, но и высококвалифицированные хирурги. В клинике работает большая группа молодых перспективных ученых.
— Вы давно преподаете в Национальном медицинском университете им. А. А. Богомольца. На ваш взгляд, студенты сегодня изменились по сравнению с тем, когда вы сами учились? В какую сторону?
— Студенческие годы — самая хорошая пора, а студенты всегда остаются студентами. Может, сегодня молодежь стала более прагматичной, чем были мы, но ведь и время изменилось…
Сегодня кардинально меняется технология образования. Обучение станет унифицированным. В самое ближайшее время Украина подпишет Болонскую конвенцию. Перед студентами не будет границ, они смогут учиться в любом европейском медицинском вузе. Изменятся планы преподавания. Помимо специальных дисциплин предусматривается изучение не менее двух иностранных языков. Причем знание языка не со словарем, как было в советские времена, а свободное владение в профессиональном объеме и для живого общения. Экзамены можно будет сдавать в разных странах. Например, студент может продолжить учебу по хирургии в Германии, по терапии — во Франции, кардиологии — в Италии и т.д. Иными словами, в процессе учебы наши студенты смогут познакомиться с ведущими медицинскими школами Европы. Украинский диплом будет иметь общее признание и международный стандарт. Работая за рубежом, врачу не придется его подтверждать, сдавая экзамены, как это пока происходит. И у преподавателей появится возможность читать лекции не только в Украине, а и за рубежом.
— Валерий Николаевич, ваша Клиника госпитальной хирургии лечит только киевлян и жителей области или вы принимаете больных из всех регионов Украины? Нужно ли специальное направление?
— Направлений не требуется. Больным нужно привезти с собой выписку из истории болезни. При необходимости они будут дообследованы в клинике, прежде чем мы решим: делать операцию или нет. У нас нет ограничений, но Клиника кафедры работает на базе Киевской городской больницы № 4 и мы ограничены определенным количеством мест. Поэтому больным нужно предварительно позвонить, чтобы договорится о консультации и дате.
