Депрессия — одно из наиболее распространенных душевных расстройств. По данным ВОЗ, ею страдают более 110 млн. человек в мире. В Украине, согласно медицинской статистике, c диагнозом «депрессия» живет 5% населения.
Если вы введете термин «расстройство настроения» в самую большую онлайновую медицинскую базу данных — Medline — то получите около 62000 определений. Если вы ограничите свой поиск рандомизированными контролируемыми исследованиями, которые обычно рассматриваются как самый надежный проект для исследования эффективности лечения, все равно появится более 3200 определений.
Учитывая огромное воздействие депрессии на здоровье в мировом масштабе, принимая во внимание затраты на здравоохранение и способность работать, такое большое количество информации должно быть хорошей новостью. Но посмотрим внимательнее, и скоро станет очевидным, что большинство исследований затрагивают физиологические, метаболические или биохимические нарушения, связанные с депрессией. Ни одно из этих исследований не принесло никакой пользы для решения вопроса: к каким пациентам какую терапию и в течение какого промежутка времени нужно применять.
Конечно, все еще существует примерно 1500 исследований различных способов лечения: психофармацевтические лекарства, электрошок, яркий свет, упражнения, психотерапия и даже иглоукалывание. Правда, многие из этих исследований фиксируют краткосрочный (и лишь в некоторых случаях долгосрочный) эффект от различных способов лечения, в основном с приемлемым компромиссом между эффективностью и безопасностью.
Безусловно, если нескольким миллионам людей предписана определенная группа лекарств не только от депрессии, но и от многих других видов умственных расстройств, то вполне вероятно, что некоторые из них окажут неблагоприятное действие или вызовут неблагоприятную реакцию. Но общие утверждения, что лекарства-антидепрессанты являются опасными, вызывают зависимость или причиняют вред каким-либо другим образом, не основаны на убедительных доказательствах. Случаи серьезных неблагоприятных эффектов, засвидетельствованные у взрослых, редки, в то время как дети и подростки с депрессией оказываются гораздо более уязвимыми.
Возможно, самое большое препятствие на пути эффективного лечения заключается в том, что диагностическая категория «основная депрессия» является столь неоднородной, что она совершенно бесполезна, когда дело доходит до выбора терапевтического плана для конкретного пациента. Конечно же, степень серьезности депрессии имеет важное значение, но эти критерии используются лишь в немногих исследованиях лечения. Меланхолия — подтип депрессии с большими биологическими отклонениями — должна быть еще одним кандидатом для исследований методов лечения; тем не менее, их было проведено не так много.
Фармацевтические компании спонсируют проведение большей части исследований по влиянию лекарственных препаратов с одной целью — получить лицензии, необходимые для продажи своей продукции. Для увеличения скорости процесса пациенты находятся по объявлениям, и многие исследования проводятся по субконтрактным договорам специальными исследовательскими компаниям, мало или совершенно не заинтересованными в долгосрочном благосостоянии пациентов. Во время многих исследований компаниям платят за каждого привлеченного пациента, независимо от того, остается ли пациент в исследовании или нет. Неудивительно, что число покинувших исследования высоко, часто больше 50% после шести недель.
Неудачные исследования, т.е. исследования, не демонстрирующие существенных различий между активным препаратом и плацебо, являются обычным явлением. Очевидно, что это противоречит интересам финансирующей компании, но пока это не привело к существенным изменениям в методах, с помощью которых проводятся исследования.
Поскольку фармацевтические компании хотят, чтобы их препарат работал, они редко заинтересованы в изучении того, что необходимо сделать, если препарат неэффективен. Это верно, даже когда мы знаем, что препарат действует только на две трети пациентов и что еще меньшему количеству удается полностью вылечиться с его помощью.
Так что клиницисты ежедневно сталкиваются с вопросом, какой препарат применить, но основа эмпирического обоснования этого выбора является ужасно неубедительной. Несколько больших исследований, финансируемых правительством, проводятся в данный момент, и есть надежда, что они улучшат научную основу для принятия решения в течение нескольких последующих лет.
Другая важная область неведения касается степени, в которой результаты, полученные в специализированных учреждениях по изучению психического здоровья, могут быть использованы на начальной стадии лечения, на которой находится большинство пациентов с депрессией. Сомнения больше вызывают не способы лечения, так как пациенты со сходным состоянием должны реагировать довольно похожим образом независимо от методов лечения. Намного более важная неопределенность заключается в том, схож ли хронический курс основной депрессии, лечением которой занимается психиатрия, с лечением на начальной стадии. Если это так, то еще многим пациентам, вероятно, необходимо порекомендовать долгосрочное лечение антидепрессантами. Кроме того, необходимо обратиться к огромной проблеме компромисса, сходной для всех профилактических способов лечения в медицине.
Наконец, было ли оказано хотя бы какое-то положительное воздействие на здоровье от огромного увеличения числа рецептов на антидепрессивные препараты и большей доступности краткосрочных психотерапий, руководства по самопомощи и поддержки интернета? Здесь данные также являются предварительными или противоречивыми, некоторые указывают на уменьшение числа самоубийств при увеличении использования антидепрессантов. Но это не распространяется на все страны и все возрастные группы, поэтому также должны иметь значение и другие факторы.
Более показательным и огорчающим индикатором беспокойства является то, что количество больничных и пенсий по инвалидности в связи с депрессией повышается во многих западных странах. Кроме того, первое проявление депрессии наблюдается у маленьких детей или подростков, из чего вытекает, что исследование первичной или вторичной профилактики должно получить более широкое применение.
В более широком масштабе борьбу с депрессией не выиграли. Но есть и хорошая новость: для отдельных пациентов с депрессией возможность выздоровления довольно высока, если предполагается квалифицированное и постоянное эффективное лечение.
Стен ЗЭЛАНДР — старший медицинский советник Шведского совета по оценке технологий в здравоохранении.
