С нового года в Украине должна резко возрасти детская смертность. Однако не пугайтесь — как уже писал «День», дело не в увеличении количества случаев физической гибели малышей, а в изменении методики статистики. С нового года согласно приказу Минздрава № 179 от 29 марта 2006 года вводится мировая система определения критериев живорождения и мертворождения и порядка их регистрации. Значение этого шага трудно переоценить, потому что он фактически меняет отношение как государства, так и нашей системы здравоохранения к ценности человеческой жизни. До сих пор по нормам статистики, чтобы ребенок был зарегистрирован как живорожденный, беременность матери должна длиться не менее 28 недель, вес рожденного ребенка должен быть не менее 1 килограмма, а длина тельца малыша не менее 35 сантиметров. В то время как в мире давно установлены совсем другие нормы: дитя регистрируется как живорожденное, если беременность матери длилась не менее 22 хнедель, а вес тельца независимо от длины составляет не менее 500 граммов. Чувствуете разницу? Это своеобразное отрицание сформулированного Дарвином закона о том, что выживает сильнейший, а слабый обречен на гибель. В человеческом обществе критерии силы другие, и даже жизнь слабая физически часто бывает мощной интеллектуально, поэтому приносит обществу определенную пользу, тем более, что гуманное общество признает ценность человеческой жизни как таковой, безотносительно к силе индивида.
Понятно, что в первый год новые нормы значительно ухудшат украинскую статистику. Однако специалисты-неонатологи (отрасль медицины, занимающаяся выхаживанием детей сразу после рождения и малышей с недостаточным весом), которые на прошлой неделе провели в Судаке (Крым) Третий симпозиум по этой проблеме, считают, что спустя два-три года и украинская статистика должна показать значительный прогресс в качестве медицинской помощи, уходе и выхаживании малышей, что благотворно отразится на демографии страны, и возможно, в совокупности с другими факторами даст возможность, наконец, добиться того, чтобы рождаемость превысила смертность и население начало не вымирать, а расти.
— Это не значит, что сегодня в Украине врачи не борются за выживание недоношенных малышей с малым весом, говорит главный специалист по неонатологии Минздрава Украины Елизавета Шунько. — Речь идет о значительном повышении эффективности этих процессов, однако в нашей стране для этого еще нужно многое сделать. Согласно статистике, смертность новорожденных у нас составляет только 10,2 промилле (тысячная доля целого), что на 0,3 пункта меньше, чем было в 2002 году, однако при таком состоянии демографии это не может удовлетворить страну...
Действительно, мировая практика уже подтвердила эффективность новых критериев регистрации.
Если в общем в Украине пренатальная смертность новорожденных весом более 1 килограмма с 2002 года возросла с 8,3 до 8,9 промилле, то смертность малышей, рожденных с весом от 500 граммов, уменьшилась с 21,7 до 14,6 промилле. В то же время в Литве, например, которая перешла на новые критерии статистической регистрации еще в 2002 году, благодаря введению мировых технологий выхаживания, смертность малышей маловесовой категории уменьшилась за этот же период с 7,3 до 4,7 промилле, то есть сейчас ее уровень вдвое меньше, чем в Украине. А, например, в Крыму, в 2001 году из шести детей весом менее 1 килограмма умерли пятеро, а уже в 2005 году из 14 таких малышей погибло только пять. Поэтому и в Украине ожидают именно этих процессов: «лукавая» цифра статистики смертности детей этих категорий должна сначала возрасти, но через два-три года будут введены новые техники, новые лекарства, произойдет переобучение персонала и это даст возможность значительно повысить реальное выхаживание малышей, в том числе рожденных раньше срока и с малым весом. На подобные меры в бюджете 2006 года уже предусмотрены расходы в 40 миллионов гривен, и, как надеется Елизавета Шунько, бюджет 2007 года будет еще более благоприятен к судьбе этих крошек...
Вместе с тем дискуссия на симпозиуме, в котором участвовали неонатологи, а также и ученые-акушеры, фармацевты, другие специалисты медицины из всех областей Украины, свидетельствует, что в этом, казалось бы, сугубо статистическом мероприятии, отразились не только медицинские, но и экономические, социальные, правовые, моральные, демографические и другие проблемы украинского общества. Так, согласно статистике, за последние три года смертность в утробе матери и мертворождаемость у нас возрастают. С 9,7 до 10,02 промилле возросла и смертность новорожденных, в то время как, согласно статистике, ранняя смертность детей в первые часы жизни сокращается. Не в том ли состоит причина этой «лукавой» цифры, что за мертворождение никто не отвечает, в то время как за смерть ребенка в первые часы после рождения должен кто-то ответить?
Так, главный неонатолог Украины Елизавета Шунько подчеркнула в своем докладе, что «показатель мертворожденности в 1,7 раза превышает показатель ранней неонатальной смертности, что не соответствует общебиологическим закономерностям пренатальной статистики, в соответствии с которыми уровень мертворожденности не превышает уровень ранней неонатальной смертности». Следовательно, нужно изменить критерии «лукавой» цифры, чтобы вызвать к жизни положительные процессы в медицине, технологии, подготовке кадров. В этом и состоит смысл перехода Украины на новые — мировые! — критерии статистики рождаемости и регистрации. Тем более что если пятилетняя статистика еще более или менее благополучна, то статистика отдельно взятого 2005 года просто пугает: в прошлом году в Украине возросли все виды детской смертности: неонатальная — на 11 процентов, ранняя неонатальная — на 11,2, пренатальная — на 10, смертность новорожденных — на 10,4 процента. По данным статистики Минздрава Украины, в 2005 году среди новорожденных детей, умерших в течение неонатального периода, преобладают доношенные дети, что не соответствует современным стандартам медицины.
«ПАССИВНАЯ» И «АКТИВНАЯ» ЭКОНОМИКА ЧЕЛОВЕКА
Общее мнение врачей таково, что демографические проблемы в целом и уровень рождаемости и выживания детей обеспечиваются общим состоянием здоровья женщин и социально-экономическими условиями в обществе. Выхаживание детей с малым весом — лишь часть проблемы общего состояния медицины. Обществу нужно добиться такого состояния, чтобы дети рождались полностью доношенными и здоровыми. Однако как маловесные, так и недоношенные дети все равно будут рождаться, и как общество, так и медицина должны быть готовы помочь им выжить.
В Украине наблюдается пока очень незначительная тенденция к повышению рождаемости. Из каждой тысячи женщин, способных к деторождению, в 2005 году родили 33,3, что несколько больше показателей 2003—2004 годов. Согласно статистике, в 2005 году родилось 413850 детей, из них 17331, то есть 4,19 процента были недоношенными. И проблемных малышей становится все больше. Если в 2004 году в стране родилось 2360 детей с массой тельца от 500 до 1499 граммов, то в 2005 — уже 2575. В то же время маловесные и недоношенные дети — это полноценные люди, будущие члены общества.
Так, крымский академик и заведующий кафедрой в медуниверситете Александр Загорулько, сравнил уровень ценности жизни у нас и в мире. Например, в одной из клиник США, рассказал он, за двадцатью новорожденными «клиентами» ухаживают 104 медсестры, 14 врачей различной квалификации и специализации, не говоря уже об оборудовании и финансовом обеспечении. Там, где именно человек является наивысшей ценностью общества, считается, что затраты в $1000 ежедневно на выхаживание ребенка в первые дни жизни это норма, а средние затраты в 50 тысяч долларов на текущую охрану здоровья человека до 20 летнеговозраста оправдываются экономически. Так, новорожденный ребенок уже полезен обществу тем, что он пассивно экономически эффективен — вместе с другими себе подобными «обеспечивает» рабочие места врачей в родильных домах, позже — воспитателей в детских садах, потом — учителей в школах, нуждается в транспорте, торговле, бытовом обслуживании, другой инфраструктуре. Таким образом, считается, что к 20-ти годам каждый человек приносит обществу 50 миллионов долларов только пассивного экономического эффекта, а после этого возраста, работая, он приносит обществу еще неисчислимые суммы активного экономического эффекта. В то же время у нас, кажется, над этими проблемами мало кто задумывается, разве что поэты и философы, однако точно — не депутаты и не министры. Следовательно, детей, на которых распространяется новая статистика — всего 4-5 процентов от рожденных. Но если удастся выходить и воспитать большинство из них, то это будет означать такой же рост рождаемости, что немало для нашей страны в нынешней демографической ситуации...
СПАСИТЕЛЬНАЯ НЕОНАТОЛОГИЯ, СПАСИТЕЛЬНЫЙ «СУКРИМ»...
Выхаживание ослабленных малышей — дело, однако, довольно сложное. Когда эффективность технологий может быть фактически решающей в дилемме «жить или не жить», возникает конфликт этических ценностей между автономией новорожденного с одной стороны, неопределенностью прогноза его жизни с другой, а также интересами общества, семьи и профессионалов, когда новая технология обеспечения жизни слишком дорога для общества.
В украинской неонатологии работает большой отряд ученых и практиков, принимающих активное участие в работе Европейской ассоциации педиатров и других европейских ассоциациях медиков. В стране уже создана Ассоциация неонатологов, примерно в октябре нынешнего года должен состояться первый съезд неонатологов Украины. И хотя забота общества в целом и здравоохранения в частности должна заключаться в заботе о здоровье женщины, создании условий для полного вынашивания и полноценного рождения, объектом неонатологии является уже не мать (о ней заботятся другие специалисты), а именно младенец от зачатия до выхаживания жизнеспособного организма, без особых рисков для жизни.
К сожалению, вернуть к жизни удается далеко не всех малышей. Так, в 2005 году в Украине по статистике Минздрава среди причин смертности новорожденных основное место (42%) занимают причины, возникшие еще в утробе матери. 8 % — это врожденные аномалии развития, 12,2% — различные болезни, 8,1 % — внешние воздействия, которые привели к болезни, среди которых 4,5 % — инфекционные и паразитарные, и столько же — болезни органов дыхания. Но у нас из общего количества маловесных детей выживает треть, а, например, в Канаде — до 90%. Высокий уровень смертности среди недоношенных детей с малым весом тела от 500 до 999, или даже 1499 граммов, объясняется недоразвитием их легких, которые еще не могут дышать самостоятельно. Согласно статистике, именно расстройства дыхания в 2005 году стали причиной смерти более 28% маловесных малышей, в то время как в мире этот показатель значительно меньше. Наука нашла действенный способ помощи таким детям — им вводят так называемые сурфактантные препараты, которые очищают легкие и помогают им дышать. В большинстве случаев именно эта мера фактически возвращает ребенка, несколько недель находящегося в специальном аппарате для обогревания и облегчения дыхания, к жизни.
В наших родовспомогательных учреждениях используются различные сурфактантные препараты, часто импортные, как например, итальянский «Куросурф». Однако стоимость его, по некоторыми данным, превышает 1000 евро. Еще более дорогие американские и немецкие препараты. В то же время Минздрав Украины обеспечил наши родовспомогательные учреждения за государственные средства отечественным препаратом «Сукрим», который изготавливается, как и итальянский, из легких свиней, однако стоимость ампулы его составляет около 700 гривен. Препарат изобретен группой крымских ученых и производится в Крыму фирмой «Докфарм».
В этой области, как и везде у нас, оказывается, также действует принцип «можем, если захотим». Например, по данным статистики, в 2005 году значительного снижения неонатальной смертности добились врачи Крыма, Николаевской, Киевской, Львовской, Тернопольской областей и Севастополя. По данным главного неонатолога Украины Елизаветы Шунько, это достигнуто благодаря тому, что здесь проведена так называемая регионализация дородовой и послеродовой помощи. Дело организовано так, что и на уровне родильного дома, и на уровне акушерского стационара, и на уровне областных больниц беременным, роженицам, новорожденным предоставляется достаточная квалифицированная помощь. Проводится эффективное наблюдение за беременными, особенно в группах риска, поэтому возможна своевременная диагностика врожденных аномалий и организация необходимой помощи в сложных случаях. Помогает и совместный труд акушеров-гинекологов с неонатологами по диагностике здоровья матери и ребенка, по предоставлению помощи в первые минуты самостоятельной жизни нового человека.
В то же время высокие показатели ранней и постнеонатальной смертности зафиксированы в Сумской, Донецкой, Запорожской, Луганской, Черновицкой и других областях Украины. Чтобы их снизить, нужно в целом по стране, считает главный неонатолог Украины Елизавета Шунько, более полно обеспечивать неонатологические отделения и отделения выхаживания недоношенных детей специальными кроватями, специальной аппаратурой, внедрять общее пребывание матерей и новорожденных в таких отделениях, им нужно шире использовать грудное выкармливание даже недоношенных новорожденных и тому подобное. В специализированных отделениях следует позаботиться об оборудовании и лучшем использовании техники для кардиореспираторного мониторинга ребенка, ультразвуковой доплерографии, внедрении других современных методов.
Большое значение имеет введение специальных, утвержденных Минздравом, протоколов медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком, клинического протокола «Желтуха новорожденных», клинического протокола по уходу за новорожденным ребенком с малой массой тела при рождении, а также протокола первичной реанимации и постреанимационной помощи новорожденным, клинического протокола «Неонатальные инфекции», которые в данное время разрабатываются. Резервом снижения мертворождения и ранней смертности является введение протокола «Дистрес- плод», что повысит уровень диагностики состояния ребенка еще начиная с утробы матери. Все это значительно повышает шансы новорожденных на выживание в случае выполнения всех мероприятий протокола, но значительно повышает ответственность врачей за их несоблюдение.
Правда, как говорили участники дискуссии, ни в одной стране мира клинические протоколы не утверждаются министерством, как у нас, а, следовательно, имеют профессионально рекомендованный, а не административно- обязательный характер, как у нас. Вместе с тем врач в определенных случаях в интересах семьи и ребенка, должен иметь право отойти от протокола, если это даст возможность для более эффективной помощи ребенку. Соответственно, новые условия работы родовспомогательных учреждений с 2007 года требуют внесения изменений в программы учебных заведений. По мнению члена-корреспондента АМН Украины Николая Аряева, эти процессы свидетельствуют об участии Украины в благотворной глобализации медицины, что диктует необходимость стандартизации терминов, в европейской интеграции высшего медицинского образования в Болонский процесс.
