Так уж сложилось, что подведение итогов работы фармацевтических предприятий становится для всех в последнее время неким моментом оптимизма. Ежегодно объемы производства увеличиваются примерно на 20%, не отстают и показатели реализованной продукции. На отечественных предприятиях внедряются международные стандарты производства, и все больше украинских лекарств появляется в аптеках других стран. В то же время качество отечественных медикаментов, как правило, не обсуждается. Притом, что еще свежа в памяти история с украинским инсулином, который, по утверждениям больных диабетом, вызывал аллергию. Известно и то, что некоторые отечественные обезболивающие не всегда эффективны.
О качестве наших лекарств, а также о проблемах фармацевтического рынка страны рассказывает исполнительный директор фармацевтической ассоциации Украины Виктор ЧУМАК.
ПРОВИЗОР ЖЕЛАЕТ ЗНАТЬ...
— На этих выходных отмечался день фармацевта. С какими чувствами встретили профессиональный праздник, что хотелось бы пожелать сфере?
— С двоякими, что касается чувств, а пожелать хочется оптимизма и так держать. Аппетит, как известно, приходит во время еды, посему всегда хочется большего, чем уже достигли. Сегодня эта сфера не просто развивается, а еще и по ходу перестраивается на работу по мировым стандартам. Тем самым она, как ни парадоксально, создает себе массу проблем. Реформирование отрасли должно идти адекватно реформированию общества — это аксиома. Кроме того, в условиях, когда Украина открыта для сотрудничества с другими странами, отрасль должна функционировать по международным стандартам и интегрироваться в мировую, как это происходило во всем мире. Не может быть отрасли, работающей только на внутреннем рынке. А в цивилизованном обществе, где хоть как-то думают о собственном пациенте, не может быть отрасли, работающей по двойным стандартам: лучшее на экспорт, а что похуже — на внутренний рынок.
— Что мешает сейчас реформированию фармацевтики?
— Проблемы реформирования фармацевтики, как и всей системы здравоохранения, лежат не в материальной сфере, а в интеллектуальной. Мешают традиции, которые часто путают с профессионализмом, особенно последствия соцреализма, когда надо говорить всегда хорошо, а делать — как получится. К примеру, существуют рекомендации ВОЗ о том, как реорганизовывать аптечное дело в странах СНГ. В первую очередь в них идет речь о полноправном участии провизора в лечебном процессе. Но это не вкладывается в наши головы — считается, провизор должен только продавать лекарства. Равно как не воспринимается и то, что врач может работать в аптеке консультантом (подчеркиваю: консультантом, а не дублировать участкового врача). При сегодняшнем размахе самолечения, когда врачей заменили «бабки» и «знахари» необходимо хотя бы первичное тестирование — нужно выяснять у больного, зачем ему тот или иной препарат. Парадокс, врач должен назначать нужный препарат, но не имеет права дать его пациенту. А что делается у нас с отпуском рецептурной группы, особенно антибиотиков? Их используют часто не по назначению, у пациента вырабатывается привыкание, и когда он заболевает серьезно, они ему уже не помогают.
Эти «мелкие» несоответствия имеют серьезные последствия. Например, около 80% пациентов (не считая самолечения) пользуются услугами участковых врачей и лечатся в обычных районных поликлиниках, а не у профессоров и академиков. Рядовой же врач, как правило, пользуется рутинными методами диагностики и лечения, обладает информацией о препаратах, к которым он привык. Это около 500 наименований, в то время как сегодня их на рынке Украины — 12 тысяч . Понятно, что разобраться в этом море лекарств медику не под силу. Но для этого есть фармацевт и провизор, через которых в средней по величине аптеке проходит 2—3 тысячи наименований. Отсюда: в лекарствах провизор разбирается намного лучше, чем врач. Так почему же мы не создадим такую нормативно-правовую базу, которая бы позволила пациенту получить определенные лекарства в рецептурном отделе аптеки, имеющей врача-консультанта или клинического провизора, без рецепта врача?
— Хватит ли украинским фармацевтам профессионализма для того, чтобы брать на себя такую ответственность?
— В вопросах сохранения и отпуска препаратов наши фармацевты не уступают западным. Что касается их участия в лечебном процессе, то все зависит от спроса. Например, Харьковский фармацевтический университет стал готовить клинических провизоров, поскольку без этой специальности просто невозможна современная, а тем более страховая медицина. Компания не оплатит вам расходы, если клинический провизор не подтвердит правильность и целесообразность назначения лекарств. Он каждый раз должен проверять врача и при возможности, будучи с ним в контакте, корректировать рецепты. Сегодня на рынке необходимы клинические провизоры, в то же время реального спроса на них пока нет. Для этого нужна соответствующая нормативная база и система, кроме того, врачи, как и фармацевты в аптеках, обладая определенными амбициями, не допустят смещения акцентов. Так что в данном случае дело не в профессионализме — при сегодняшних возможностях украинской системы просвещения любого врача можно быстро перепрофилировать в клинического провизора и наоборот.
— Но врачи и сейчас неплохо сотрудничают с фармацевтическими фирмами и часто подменяют фармацевтов на практике. Имеется ввиду дистрибьюторство различных медикаментов особенно биологически активных или просто пищевых добавок, которым сейчас так часто промышляют медики?
— Это очень болезненный вопрос, связанный с побочным эффектом технологии продвижения лекарств. Суть ее заключатся в следующем: каждая фирма заказывает изучение своего препарата. Согласно международным правилам, фирма, на основе полученных в клинике данных, работает среди врачей и убеждает, что ее препарат самый лучший. Имея доступ к информации, которая поступает из разных источников, врач на Западе может выбрать действительно лучший из лучших препаратов.
Но в Украине, как известно, ставка врача 200 гривен. Чтобы выжить, он просто вынужден протежировать фирму, которая ему платит. Пока труд врачей не будет достойно оплачиваться, эту проблему мы не решим никогда. Не помогут и цензоры, которых мы можем расставить в каждом кабинете. Ведь у них тоже есть семьи... Да и по какой статье вы будете обвинять врача, ведь у нас ничего подобного в законодательстве нет.
— Получается, рецептам, которые выписывают врачи, доверять не стоит?
— Да как вам сказать? Нужен клинический провизор. Мы уже упоминали, что сегодня в Украине существует проблема: биологически активные добавки (БАД). Так получилось, что эта продукция у нас не подконтрольная. БАД назначает врач, но в то же время рецепт он не выписывает. На самом деле — эта записка, с которой вы идете и стучите в окошечко... Корешок он оставляет у себя — нужно же отчитаться перед «работодателем» о проделанном — сетевой маркетинг называется. Между тем пациент тратит деньги на ненужную ему продукцию, запускает болезнь и становится безденежным хроником.
— Возможно, были бы стандарты лечения, за которые так ратует Минздрав, эту проблему можно было бы снять?
— Безусловно. Без утверждения стандартов лечения не будет и страховой медицины. Должен быть перечень медикаментов для рутинного лечения и приблизительные цены на них. Тогда станет ясно: сколько средств необходимо здравоохранению и какие препараты нужны. Сейчас это делается по методу экспертных оценок — в зависимости от состояния потолка и заангажированности врачей. Кстати, когда появится страховая медицина — исчезнет и проблема «безрецептурных» больных. Здоровый человек, отчисляя долгое время деньги в страховой фонд, захочет вернуть свои «кровные». Когда он заболеет, он не будет тянуть с посещением врача, а сам будет требовать выписать ему рецепт. Причем на самый дорогой и современный препарат. Ведь нужно же увидеть результат ежемесячных отчислений.
«НАШЕ» И «ИХ»: НАЙДИТЕ ОТЛИЧИЯ
— Периодически появляется информация о том, что такой-то украинский завод внедрил у себя европейские стандарты качества GMP, другого — очень высоко оценили международные эксперты. Тем не менее существуют стереотипы, что отечественный инсулин хуже, скажем, датского, что ряд лекарств украинского производства лучше не брать. А как бы вы оценили качество медикаментов отечественного производства?
— Переход на международные стандарты — это проблема узкопрофессиональная. Из-за того, что этот переход затягивается, ее стали обсуждать на всех уровнях. Этим и воспользовались конкуренты. Что касается отечественного инсулина, то технология и оборудование там импортное. И если в процессе его изготовления не допускаются ошибки, то он ничем не отличается от того же датского. Каждый хвалит свой товар. Если бы при сегодняшней конкуренции «Индар» действительно допустил какой-то промах, то поверьте: крупные «инсулиновые» компании уже давно кричали бы об этом, публиковали бы разоблачающие протоколы- анализы и т.д. Сегодня конкуренты работают на эмоциях: дескать, одна женщина сказала, что ее ребенку стало плохо от отечественного инсулина.
Относительно украинских лекарств в целом, то на сегодняшний день у нас до сих пор функционирует советская система стандартизации качества лекарств, которая несколько отличается от мировой. Если рассматривать качество лекарств в рамках советской системы, наши препараты ничем не отличаются от импортных. Правда, сегодня появляется новое поколение лекарств, для которых принципиально важна информация о так называемой биодоступности. Например, препарат начинает всасываться не в желудке, а в кишечнике, и не сразу, а постепенно. В этом плане действительно получается, что импортные препараты (или те, что выпущены на отечественных фирмах, работающих по мировым стандартам) лучше. Но в то же время сравнивать «наше» и «их» некорректно, поскольку врач может назначить не тот препарат, или пациент купит что-то «по старой памяти». Если бы вас предупреждали: вот это лекарство, скажем, пролонгированного действия, а это быстро всасывающееся в желудке и не рекомендуется тем, у кого язва и т.д.
Нам сейчас нужно пересмотреть подход к оценке того, что является качественным лекарством. Это сложно — таблетка ведь не магнитофон, который можно, «проверить не отходя от кассы». В данном случае мы вынуждены доверять производителям, а что они предлагают — у них на совести. Почему живуча советская система стандартизации при явных ее недостатках? Она обезличивает участников процесса появления препарата, и совесть у каждого вроде бы как чиста. Раскрутил продажи с помощью бесконтрольной рекламы, и радуйся сверхприбыли. Как ведет себя препарат в клинике, остался он таким же как его испытывали или его безбожно поменяли в процессе производства? На эти вопросы советская система стандартизации не отвечает. Словом, она выгодна всем, кроме больного. Считается так: хороший сертификат — хорошее и лекарство. В то же время на Запале оценивают препарат кроме сертификата еще и по результатам применения его в клинике. Именно этим мы и отличаемся от других стран.
— А насколько скрупулезно проверяются завозимые к нам импортные препараты?
— Украина — единственная в СНГ страна, где развернута мощная система инспекции. Если на всю Россию приходится 20 инспекторов, то у нас — 600. Помимо этого, в Украине много уполномоченных лабораторий, которые ни в чем не уступают западным. Единственное, у нас не отработана методология и система мониторинга за эффективностью препаратов. Например, лекарства, предназначенные для инъекций, необходимо проверять по 25 показателям. Из них есть очень важные, а есть и вроде бы как несущественные. Скажем, была всю жизнь зеленая упаковка у лекарства, а сегодня вдруг появилась партия с нарисованным носом или цветочком на коробке. Это брак? По большому счету — да. Но ведь на пациенте эти перемены никак не отражаются. Когда мы видим статистику нарушений, то очень часто туда записывают и подобные случаи. На самом деле серьезные нарушения в составе фиксируется на уровне 20% от всех выявленных случаев.
Да и в целом, что такое фальсификат? Это — когда либо не тот состав, либо лекарство нормального качества вместо, например, завода N выпускает какая-нибудь лавочка. Но ведь бороться с лавочками — не обязанность Минздрава, это проблемы завода N, который начал терять прибыль. Пусть он нанимает детективов, обращается в суд, как это делается во всем мире. Инспекция должна следить только за качеством продукции, а в Украине ее вынуждают еще и ловить поддельщиков, заботясь о прибылях бизнесменов.
О ЦЕНАХ И СТАНДАРТАХ
— Кстати, о заводах. Сейчас постоянно ведутся дискуссии о том, что делать с так называемыми аутсайдерами — 150—160 производителями. С одной стороны, для процветания общего дела им нужно помочь подтянуться, внедрить международные стандарты производства. С другой — у нас конкурентная среда.
— С аутсайдерами ничего не нужно делать. Каждый на местах лучше знает рынок, свои возможности. Если же не знает, то собственника завода проглотят те, кто знает. Если мы пришли к рыночной экономике, то мы должны и мыслить по рыночному. Когда некоторые говорят: вот, если мы внедрим международные стандарты производства, цены поползут вверх. Это не совсем правда, все зависит от того, как поставить дело. Цены сегодня установил рынок, и есть механизм, позволяющий их не повышать. В то же время сегодня под лозунгом «Защити отечественного производителя» ведется работа по повышению цен на лекарства. Известно, что цены на украинскую продукцию ниже на 30 — 60%, в зависимости от ассортимента. При таком раскладе зачем вводить пошлину на импорт, аналоги которого уже производятся в нашей стране? Сегодня отечественной продукции в натуральном выражении (в упаковках) потребляется почти в два раза больше импортной — это хорошее перераспределение рынка в нашу пользу. Нельзя его менять, иначе последует застой и стагнация.
Но развернута работа по введению пошлины. Сегодня отечественная промышленность выпускает практически все широко используемые в медицине импортные аналоги. Что будет в 2005 году? Цены на импорт искусственно поднимут на 15—20%, разница в ценах на отечественную и импортную продукцию, установленная рынком, сохранится. Следовательно, мы вправе ожидать общего повышения цен на лекарства и, как показывает практика, не на 15—20%. При этом с рынка уйдет продукция, к показателям которой тянутся наши передовые предприятия — убирается конкурент с качественной продукцией.
Разговоры о переходе фармацевтической промышленности на международные стандарты ведутся с 1974 года. Основная ошибка заключалась в том, что хотели сделать все и одновременно в ночь с 31.12. N-го года на 01.01. N+1 года. Естественно, это не получалось. Одно предприятие не готово — отложили, другое подготовилось — обанкротилось первое и т.д А если это касается всей цепочки — от создания до применения лекарства — то так можно ждать до бесконечности. И это многих устраивает.
Есть другой выход — реальный. Например, если тот или иной препарат в Украине уже производится, скажем, двумя заводами с соблюдением международных стандартов и при этом цены на него установил рынок, то применять в здравоохранении Украины такой же препарат, произведенный без соблюдения этих самых стандартов, можно запретить. Правда, при создании системы сдерживания цены, которая установилась. С учетом того, что сегодня один и тот же «ходовой» препарат в среднем в Украине производят 10 заводов, такая система не приведет к исчезновению отечественной продукции.
Проблема в том, что мы попали в ловушку. В начале 90-х фармацевтическая промышленность, впрочем, как и другие, оказалась в глубоком кризисе. Нужно было срочно создавать благоприятные условия для развития фармацевтики. Как только они появились, сюда пришли те, у кого не было ни больших средств, ни опыта. Но им очень хотелось развернуть хоть какой-то бизнес. Тогда было 28 заводов, сегодня 160—180. Отрасль более чем возродилась, и мы должны менять требования, ведь следующий рубеж — иностранные рынки.
«НУЖЕН ШЛАГБАУМ»
— Появление проекта «Правил торговли лекарственными препаратами», который предполагает глобальные «чистки» системы реализации лекарств, — это тоже в русле реформ?
— Безусловно, реформы в системе реализации сегодня явно отстают от других звеньев оборота лекарств. К проекту, как известно, много нареканий. Это естественно, так как среди участников всех звеньев фармацевтического сектора произошла резкая дифференциация. У нас около 2 тысяч дистрибьюторов и вдруг им говорится, что их склады должны быть 200 метров. Формально это сразу же вызывает протест: почему не 400 или 150. Действительно, если дистрибьютор обслуживает 2 аптеки, то ему вполне достаточно 100 метров. Если же он обслуживает 100 аптек, да по современным технологиям, то и 200 ему будет мало. Метраж — это условность.
Вот сегодня возник вопрос: должна быть аптека 50 метров или 75. Многие начали возмущаться, мол, плохо это. А почему плохо? Проблема в том, что в Украине нет правил хранения и отпуска лекарств, посему у нас вся оценка деятельности по обслуживанию пациентов сводится к квадратным метрам.
В то же время «Правила», если их примут, создадут некий шлагбаум для тех, кто без определенного багажа рвется в фармацевтический бизнес. Еще в 1995/1996 году основная масса дистрибьюторов не имела даже лицензии, не говоря уже о фармацевте в своем штате. Уже к 1997 году подавляющее большинство субъектов предпринимательской деятельности удалось вывести на определенный уровень. Сегодня к ним нужно предъявлять другие требования. Конечно, в определенном смысле здесь есть некая доля несправедливости по отношению к предпринимателям. Кто «заселился» в 1996-м, тот и без нужного количества денег, и без знаний удержался не только на плаву, но и стал элитой. А сегодня для того, чтобы работать в фармацевтической сфере, очень много чего нужно. С другой стороны, это справедливо по отношению к пациенту. Ведь наша задача сделать так, чтобы он был обеспечен необходимыми ему лекарствами, и они были для него доступны.
— Вам не кажется, что у нас получается не праздничный разговор?
— Я уже сказал, что чем больше работы ведется, тем больше проблем и ошибок. Ведь мы являемся свидетелями кризиса всей системы здравоохранения, обусловленного изменениями в обществе. Специалистов по переходу от одной системы к диаметрально противоположной — нет. Опытные отечественные профессионалы получили свой опыт и традиции в системе, которой уже нет. Мало кто задумывается, что оборот лекарств имел принципиально другие правила, когда, например, себестоимость валидола была 9 копеек, а отпускная цена в аптеке 6 копеек и разницу в планово убыточной отрасли, фармацевтике, погашало государство. Западные специалисты также мало могут помочь, поскольку не созданы условия для реализации их рекомендаций. Поэтому мы сами обязаны осуществлять и анализ происходящего, и искать пути решения сегодняшних проблем с учетом опыта прошлого и опыта тех стран, которые этот путь прошли значительно раньше.
