Екатерина Амосова. На сказанном можно было бы поставить точку: мол, дочь такого отца — и этим все сказано. Но этого было бы и мало, и неточно, и несправедливо. Поскольку Екатерина Николаевна — член-корреспондент Академии медицинских наук Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии №1 Национального медицинского университета, и далее, и далее, и далее. Автор многих научных трудов, замечательный практикующий врач, шеф-редактор нескольких медицинских журналов, и далее, и далее, и далее. Встретились мы с ней накануне ее юбилея, к которому она проявила абсолютно непозволительное легкомыслие, — вместо выслушивания правильных речей и получения подарков взяла и уехала с супругом Владимиром Мишаловым — профессором, доктором наук, заведующим кафедрой госпитальной хирургии №2 и т.д. в небольшое зарубежное путешествие. Раз так — юбилейное интервью делать не стала. Просто решила поговорить, простите за каламбур, о наболевшем.
— Медицину и здравоохранение можно отнести к достаточно консервативной области человеческой деятельности. Однако на протяжении последних лет мы постоянно говорим о необходимости реформирования отечественного здравоохранения. Вот недавно Кабинет Министров предложил очередную программу на ближайшие шесть лет. На ваш взгляд, что из того, что было создано в не такое уж далекое советское время, надо оставить неизменным, а что мешает сегодня и врачам, и больным?
— Хороший вопрос, на который достаточно трудно ответить. В советское время у нас была не такая уж и плохая система здравоохранения, как сейчас некоторые пытаются ее изобразить. Она была достаточно дорогой, потому что акцент ставился на специализацию, — больному были доступны узкие специалисты, т.е. у нас никогда не было врача общей практики, семейного врача, к которому мы сейчас стараемся перейти. Кстати, самое дешевое здравоохранение — это институт семейных врачей, и во многих странах он существует прежде всего потому, что это дешево, а не потому, что там осуществляют профилактику начиная с младенца и заканчивая столетней бабушкой. Впрочем, в существующей тогда модели были и свои существенные минусы. Если у человека много болезней, то теряется роль общего врача, который «ведет» больного. Потому как «вести» такого больного — это не просто выполнять назначения каждого узкого специалиста, который прописал по пять пунктов. Если суммировать все его назначения, то ничего хорошего не будет, потому что есть вещи взаимоисключающие, нужно выбирать приоритеты, нужен гибкий подход. В этом плане у нас был перегиб. Участковый врач мало котировался среди больных, он был как диспетчер между специалистами. Это было плохо. И все же, соотносительно с советской системой здравоохранения, нам есть что терять. Например, диспансеризация. Местами она была формальна, но она была. И когда, допустим, без флюорографии и посещения гинеколога женщине не закрывали больничный лист — это было правильно, и раз в году это обязательно делалось. На широкопленочной флюорографии вовремя выявляли и туберкулез, и рак легких. Сейчас наше правительство думает, каким образом хоть частично диспансеризацию выполнять, в каком объеме, каким контингентом, потому что это очень дорого.
Далее — педиатрия. У нас изначально существовала «педиатрическая вилка». Ребенка вели к педиатру. В мире такая практика мало где сохранилась, потому что опять-таки это дорого. Но единственное достижение нашего здравоохранения, которое отражается в статистических, демографических показателях, — это снижение детской смертности, которое особенно проявилось в последние годы. И это началось не с 1990-х годов. А сработала старая система, это инерционное понятие. И этим мы можем гордиться. Смертность новорожденных и детей до года снизилась чуть ли не вдвое. Я не уверена, что если мы «уберем» педиатров и младенцев будет «вести» семейный врач, у нас не станет хуже. Безусловно, педиатры не исчезнут полностью, но к ним напрямую уже никто не попадет, доступ будет через семейного врача. В этом плане надо хорошо подумать.
Сельская медицина развалилась уже в последнее десятилетие, Правда, она удерживалась недемократическими методами — административно-диктаторским стилем руководства и институтом прописки. Но удерживалась. А когда пришла демократия, сельская медицина развалилась начисто. И сейчас даже за 50 км от Киева машина «cкорой помощи» не приедет без оплаты бензина или, к примеру, снятие кардиограммы является большой проблемой.
Немного цифр. По статистике, раньше в Украине был положительный прирост населения. А в 1913 году, во время Голодомора, во время и после Великой Отечественной войны и сейчас этот показатель в прогрессирующих минусах, он стал отрицательным. Это связано не только с уменьшением рождаемости, что есть социальным показателем, но также с увеличением смертности. С 1990 года по 2004 год смертность в Украине выросла на 32%, причем среди населения в трудоспособном возрасте она выросла на 42%. Если взять статистические данные по возрастам, то самый большой рост смертности наблюдается в 35—49 лет. Абсолютные величины смертности в этом возрасте очень маленькие, но если проанализировать их динамику за последние 15 лет, то рост составит 90%. Это вызывает тревогу. У людей старше 70 лет смертность возросла на 8 %. А это также отражает уровень медицины.
— От чего же умирает народ Украины?
— Сейчас в СМИ информационный бум — много говорят о СПИДе и туберкулезе. В это вливаются очень большие деньги.
— Кстати, в упомянутой программе правительства в одном из основных пунктов идет речь о борьбе с так называемыми социальными болезнями, в частности, это — ВИЧ, СПИД и туберкулез.
— Я не против этого, особенно касательно СПИДа, потому что туберкулез прекрасно лечится, а СПИД не лечится вообще. В 62% случаев смерти украинцев причина — сердечно-сосудистые заболевания. Пан Ермилов, который несколько лет был министром энергетики Украины, рассказывал, что каждое утро ему звонили и сообщали о смертях, которые случались среди шахтеров, особенно о внезапных смертях. Так вот, больше всего было не смертей в завалах, а просто шахтер, вернувшись со смены, сел в раздевалке — и умер.
Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире не растут. Благодаря большим успехам программ по профилактике таких заболеваний. В некоторых странах Западной Европы, в Соединенных Штатах и некоторых скандинавских странах заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась. Показатели смертности растут только на постсоветском пространстве. С 1990 года у нас отмечается укорочение средней продолжительности жизни, чего раньше не было. Сейчас в Украине ужасные цифры — мужчины живут в среднем 62 года, женщины — 74. Разница более чем в 10 лет совершенно неестественна. В промышленно развитых странах этого нет. Это говорит о том, что с мужчинами у нас большая проблема — это не только пьянство, связанный с ним травматизм, аварии на производстве, ДТП и прочее. Это и сердечно-сосудистые заболевания. Есть, например, цифры по Донецкой области — там средняя продолжительность жизни у мужчин 59 лет, то есть до пенсии они просто не доживают. В Днепродзержинске Днепропетровской области средняя продолжительность жизни мужчин около 50 лет, то есть это город вечно молодых мужчин. Прошлый министр здравоохранения занимался разработкой программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, я думаю, она тоже вошла в этот перечень мер по реформированию здравоохранения..
— Об этом как раз ничего не сказано.
— Это очень плохо. Во всяком случае, надо отдать должное министру Николаю Ефремовичу Полищуку, который, когда принял свой пост, собрал рабочую группу кардиологов, неврологов, нейрохирургов. Ими была разработана и просчитана программа по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, куда относятся и инсульты, потому что во всем мире профилактикой инсультов занимаются не только невропатологи, но и кардиологи. И очень жаль, если из-за текучести кадров министров эта идея будет похоронена.
— Зато программа предусматривает создание базового пакета медицинских услуг, которые государство гарантирует предоставлять бесплатно. Что разумно, ибо наша бесплатная медицина давно таковой не является. Что, на ваш взгляд, должно войти в этот пакет?
— Прежде всего сюда должно войти оказание бесплатной скорой неотложной помощи, роды и помощь детям. Если хватит денег — то еще гарантированная помощь нетрудоспособным людям, пенсионерам, инвалидам. Дай Бог, чтобы это состоялось. Но если у нас сейчас на медицину тратится 3% ВВП, то ничего этого не будет, потому что денег хватает только на нищенскую зарплату медикам. Я удивляюсь, как еще работают сестры и санитарки (конечно, штат далеко не заполнен, но, в принципе, люди приходят и работают, хотя за такие деньги жить нельзя). Но зарплата — это отдельная тема. И если хороший врач имеет дополнительные деньги от больных, причем, хочу подчеркнуть, не вымогая их, то от этого всем хорошо: и больным, когда они попадают к хорошему врачу, и врачу, который имеет удовлетворение от очень интересной работы. Ведь творческая работа приносит удовлетворение, которое не измеряется только деньгами. Я помню, еще при советской власти, разговаривая с отцом, я негодовала — почему водитель троллейбуса получает 350 рублей, а врач — 120 рублей, дескать, это несправедливо. Папа объяснял так: за интересную работу — меньшая зарплата, а платить больше нужно людям, у которых работа неинтересная, скучная, монотонная. Социализм был хорошим обществом для слабых и плохим для сильных. Но слабых же много, сейчас половина народа живет за чертой бедности. И что, им нужна свобода слова? Им нужна колбаса, а не возможность громко ругать Ющенко и то же слышать по телевизору. А так, как сейчас живут врачи и учителя, безусловно, жить нельзя. Общество теряет лучших врачей. Я это вижу по своим сотрудникам.
— Они уходят в другие сферы деятельности?
— Да, например, уходят в бизнес. Я сейчас под впечатлением того, что от нас ушла потрясающий молодой доктор-эндокринолог. Она ушла «заезженной» до предела и бесперспективностью. Я была бы счастлива, если бы моя дочь, которая сегодня студентка Национального медицинского университета, была такой.
Поэтому, пока на медицину не будет выделяться больше денег, ни о чем говорить нельзя.
— Каково состояние нашей медицинской науки? И как соединить ее достижения, если таковые имеются, с лечебным процессом?
— Любая современная наука, в том числе медицинская, требует денег. За маленькие деньги, которые выделяет наше государство, мы имеем очень хорошую науку. Это же касается и всего нашего здравоохранения. Оно держится силами тех людей, которые подходят к пенсионному возрасту и не уходят просто потому, что не смогут себя найти, реализоваться в другой сфере деятельности. Что будет, когда это поколение уйдет? Все знают, что моего отца, которому было 85 лет, оперировали в Германии — делали очень сложную операцию на сердце. Тогда, да и сейчас тоже, делать подобную в нашей стране был очень большой риск. Когда профессор Керфер, который оперировал отца, приехал в Киев, он пришел в Институт сердечно-сосудистой хирургии. Это было в 2000—2001 году, если не ошибаюсь. После того как он поприсутствовал на операции, посетил реанимацию, он вышел, сел и долго молчал, потому что ни один (я даю вам гарантию) немецкий кардиохирург не мог бы работать в таких условиях и получать такие результаты. Так вот, за те деньги, которые выделяются на медицину, мы имеем суперхорошую науку, но, естественно, она не может быть конкурентоспособна с западной. Очень хорошо, что за время независимости украинские специалисты получили доступ к общению со всем миром не через Москву. Сегодня растет количество докладов, которые делают на зарубежных конференциях наши научные работники.
Кстати, сотрудники, ведущие хирурги Института сердечно-сосудистой хирургии, в частности, профессор Анатолий Викторович Руденко, поддерживал отношения с немецкой клиникой, в которой оперировали отца, стажировался в ней. Удивительным было то, что немцы охотно делились опытом, с удовольствием отвечали на вопросы. В отечественной же медицине сейчас появилась совсем иная тенденция, чего не было раньше. Скажем, в нашей клинике мне хотелось бы наладить более сложную методику ведения больных с нарушением сердечного ритма. Я обратилась к коллегам с просьбой постажировать моего сотрудника несколько дней. И мне отказали: мол, у нас рынок — во-первых, мы не хотим плодить конкурентов, а во-вторых, наше время стоит денег.
— А молодые врачи хотят заниматься наукой?
— У меня в клинике много врачей работают над диссертациями. Я их опекаю, и мне самой это интересно — словно из кусочков выстраивается картинка. Безусловно, то, что мы делаем, — это отнюдь не уровень мировой новизны, но тем не менее мы находим определенные новые факты, мне нравится и сам процесс, и результат. Потому что, когда растет медицинская наука, от этого выигрывают все: и молодой человек, который занимается этой наукой, потому что он становится умнее, и больной, которого наблюдает и дополнительно обследует этот молодой человек, больному уделяется больше внимания, он имеет возможность приходить на повторные консультации. Поэтому я считаю: в этом процессе выигрывают все.
Сейчас у меня утверждено 18 кандидатских диссертаций и одна докторская. Не дошли до уровня официального планирования еще шесть-восемь работ. Мой «КПД» достаточно приличный — 90 % кандидатов защищается. И если бы я хотела, их было бы больше. Поэтому в клинической медицине сейчас есть желание заниматься наукой, особенно там, где есть работающий научный коллектив.
— Какой, на ваш взгляд, может быть краткий рецепт для оздоровления нашего здравоохранения?
— В первую очередь, нужно удвоить финансирование. Только это позволит улучшить медицину в селе, потому что просто продекларировать положение о семейном враче бессмысленно. Чтобы он мог работать, ему нужно элементарное оснащение, его нужно заинтересовать материально, как, кстати, уже делают наши соседи в России: в глубинку идут коэффициенты, и специалисты начинают ездить туда вахтовым методом. Главный вопрос, волнующий всех, — семейная медицина. Хорошо это или плохо? Наверное, все-таки хорошо, потому что в мире доказано, что это самая дешевая модель, модель для бедных стран.
— Но самая дешевая — не всегда самая эффективная.
— Ну, скажем, когда у нас полное безденежье, то, я думаю, выбирать трудно. В советские времена была построена очень слабая амбулаторная сеть, у нас все подменял стационар: люди шли туда обследоваться, хотя половину всего этого можно было делать амбулаторно, в том числе и лечиться. А стационарные койки очень дороги, поэтому для государства это — нерациональная схема медицины. Значит, нужно усилить амбулаторную сеть по качеству и объему оказания медицинской помощи. Назовем мы это семейный врач или участковый — неважно, но однозначно это делать нужно, поскольку это может сэкономить деньги. Ведь у нас не все рационально тратится.
И еще к вопросу экономии денег. Например, я абсолютно против подавляющего большинства санаториев.
— Вы осознаете, что это непопулярная точка зрения?
— Конечно. Но я считаю, что санатории можно создавать в богатой стране, а в бедной стране этого делать не следует. Приведу конкретный пример. У нас есть санаторий «Жовтень» для больных, перенесших инфаркт миокарда. Путевка туда стоит более 3000 гривен. Деньги немалые. Но, конечно, когда платит профсоюз, больному это вроде как хорошо. Каких больных туда берут? Только самых крепких. Это больные, у которых нет большого списка противопоказаний к санаторному лечению. В принципе, этот больной может абсолютно реально продолжать свою реабилитацию у себя дома под наблюдением кардиолога. То же касается и больного, который лежит в стационаре после инфаркта миокарда 24 дня. За границей он лежит 7—12 дней. Для государства один койкодень — большие деньги. Чешутся руки это время уменьшить. И это можно сделать. Уровень наших врачей позволяет. Но на чем моя радикальность тормозится? За границей за больным приезжают родственники на автомобиле, забирают его домой, у него есть телефон, машина, доступная скорая помощь в любом месте — не только в городе, но и в селе, и контакт с врачом, в том числе кардиологом, тоже доступен. А что же у нас? Больной живет, скажем, на пятом этаже, лифта нет. Как он сможет выйти на улицу, как ему снять электрокардиограмму? Допустим, в Киеве кое-как можно это сделать, а не в столице это становится проблемой. На кардиограмму приехать городским транспортом с муками — это проблема, машиной электрокардиограф ему никто не привезет. Реабилитационные программы организованы так, что они недоступны. Мне как профессионалу хочется работать так, как работают на Западе, и профессиональные команды могут это сделать. Но социально мы это сделать не можем. В социальном плане нужно пересмотреть многие вещи.
Вернемся к санаторию. Туда приезжает больной, у которого нет частых приступов стенокардии, сердечной недостаточности. Он 24 дня за 3000 гривен там отдыхает: гуляет, дышит воздухом. Но за эти деньги ему можно сделать коронарографию и, в принципе, оплатить полоперации на сердце, которая решит его проблемы гораздо лучше, чем он просто будет оздоравливаться в санатории. Государство не должно так бездумно тратить деньги. Однако, когда я пыталась что-то сделать, мне сказали: не трогай ты эти санатории, не покушайся на святое. Но думать о более рациональном перераспределении необходимо.
— Не секрет, что отечественную медицину сегодня не критикует только ленивый. А те, кто имеет возможность, включая чиновников, предпочитают лечиться за рубежом...
— Современная медицина базируется на так называемой доказательной медицине. К примеру, нужно определить, как повлиял препарат Х на уровень холестерина, на показатель работы сердца больного или на какой-то другой лабораторный показатель. Если он положительно повлиял, для того чтобы оценить его эффективность, нужно установить, трансформируется ли это улучшение показателя А в увеличение продолжительности жизни больного, уменьшение количества осложнений, уменьшение смертности. И вот сейчас на этих рельсах работает мировая медицина. Я хотела сказать — западная медицина, но это неправильно. Мы тоже так работаем. Украина очень широко участвует в исследованиях клинической эффективности препаратов, которые осуществляются очень объективными методами. Например, двойной слепой метод, при котором, если сравнивают два препарата, то ни больной, ни врач, ни исследователь не знают, что получает больной. Информация отсылается в центр, где она непредвзято расшифровывается. Если позволяют этические нормы, то эффективность препарата сравнивается с пустышкой, но не всегда это можно сделать. Есть дополнительные методы лечения, где результат на определенном этапе можно сравнить с пустышкой, что уже тоже здорово. Так вот, именно эти современные рекомендации и стандарты лечения больных базируются на данных доказательной медицины. И это, во-первых, доступно нашим врачам, а во-вторых, Украина принимает участие в этих исследованиях. А это большое признание. То есть западные компании признают, что качество ведения исследований, участие пациентов, ведение документации и прочее не уступают западному. И это тоже в общем-то плюс, но об этом мало кто знает.
— Но вернемся к вашим рекомендациям по улучшению общего состояния здравоохранения.
— Необходим перевод украинской медицины на стандартные мировые рельсы. Скажем, при прошлом министре здравоохранения все главные специалисты — кто полностью, кто частично — подготовили стандарты ведения больных основными заболеваниями. Безусловно, адаптировав их к Украине. Эту работу нужно закончить. И закончить так, чтобы эти стандарты были не только на бумаге. Нужно, чтобы они начали работать, стали практикой. То есть должны быть предусмотрены штрафные санкции, если стандарты не работают, без этого не обойтись. Но это решаемо.
О медицинском образовании. Сейчас Украина бурно присоединяется к Болонскому процессу. У меня складывается впечатление, что мы здесь становимся святее, чем сам Папа Римский. Отнюдь не вся Европа бросилась унифицироваться. Мне кажется, мы проявляем избыточное рвение. У нас была не настолько плохая классическая традиционная система образования, причем и медицинская, о чем я могу судить профессионально. Мне кажется, тут нужно проявить определенную гибкость и не отказываться начисто от того, что у нас было создано и работало.
— 10 лет назад вы резко изменили образ жизни — занялись спортом (для многих это поступок, о котором лишь остается мечтать, дескать, вот уж со следующего понедельника — точно). А вы решили — и сделали. Несколько лет назад вы неожиданно для многих и, как мне кажется, даже для самой себя, стали водить машину. Чего еще ждать? Чего вы еще не осуществили в профессии или в жизни?
— Для профессиональной деятельности у меня уже осталось меньше сил.. Знаете, когда исполняется 50 лет... Когда была моложе, казалось, что впереди еще вечность. Теперь четко знаешь, что вечности впереди нет. Поэтому становится жалко тратить свое время на глупости, на формальные вещи, ненужные бумажки, на обучение студентов, которые не знают, зачем они пришли в медицину...
Сейчас я шесть дней в неделю занимаюсь в зале спортом по часу в день. Я хочу как можно дольше быть в хорошей физической и умственной форме, ведь одно связано с другим.
— А что нужно для продления полноценной жизни?
— Эти рецепты всем известны. Правда, говорить о них небесполезно. За последние десять лет, мне кажется, все-таки выросло количество людей, которые больше следят за своим здоровьем. Во всяком случае, ко мне с этим вопросом все больше обращаются, правда, в основном это люди обеспеченные. И здорово, что появляются такие люди у нас в стране. Рецепт прост: нужно правильно питаться (не переедать, не набирать вес), не курить — это категорически вредно, достаточно много заниматься физическими тренировками (40 минут аэробной) — минимум четыре раза в неделю (это гигиенический минимум). Еще нужно делать один день отдыха, расслабления — трудоголикам и людям, которые живут в большом темпе, научиться «отключать» голову.
— Кстати говоря, один из пунктов разрабатываемой программы — это переход от непосредственно здравоохранения к профилактике. Так может, не дожидаться, пока все это внедрят на государственном уровне, а каждому человеку заняться профилактикой самостоятельно?
— Безусловно...
