Моя статья о болезненных проблемах медицины («День» от 18.06.04) вызвала неоднозначные отклики. В частности, позвонил господин Неизвестно-Кто и сказал следующее: «Ты […] если не умеешь зарабатывать сам, так не мешай другим врачам». Значит — читают… Поговорим об еще одной позиции на рынке медицинских услуг — об ожирении. Избыточный вес — это проблема не ЗНАНИЯ, а УБЕЖДЕНИЯ: все знают, что не нужно есть слишком много, и все едят. Доктор Ф. Рабле, более известный нам как писатель, отправил героя своего романа «Гаргантюа и Пантагрюэль» на остров, властителем которого был некий Гастер: «Властолюбивый, суровый, крутой, требовательный, жестокий и непреклонный… Не пропускает перед собой ни королей, ни императоров, да и самого Папу». В переводе с латыни «гастер» — это желудок. В его владениях общечеловеческие и медицинские проблемы сочетаются очень тесно. Edimus ut vivamus, non vivimus ut edamus, говорили в Древнем Риме (едим, чтобы жить, а не живем, чтобы есть). Так-то оно так, да не совсем.
НИЗКОКАЛОРИЙНАЯ ДИЕТА ЦЕНА ЗА КИЛОГРАММ
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что во многих странах ожирение приобрело признаки эпидемии. Это касается и Украины. Людей с избыточным весом становится больше, в первую очередь среди малообеспеченных слоев населения. Если не хватает денег на мясо, люди вынуждены наедаться картошкой. Прошу прощения, но приблизительно так откармливают свиней. В США среди тех, кто не имеет высшего образования, ожирение встречается вдвое чаще, чем среди выпускников университета. Такова же тенденция, если сравнить афроамериканцев с белым населением. В этом я убедился на улицах Нью- Йорка и Лос-Анджелеса; это незабываемое зрелище — сверхмощная темнокожая дама (в шортах!), почти заслоняющая собой небоскреб.
Чем больше вес человека превышает норму, тем больше лет жизни он теряет. 25% избыточного веса вызывают потерю 3,6 года, 50% — 6,6 года, 66 % — 15,1 года. Можно эту закономерность проследить и по другим показателям: до 60 лет доживают 90% людей с нормальным весом и только 60% тех, кто страдает ожирением; до 70 лет имеют шанс дожить соответственно 50% и 30% людей. ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ФАТАЛЬНЫМ ДЛЯ КАЖДОГО, кого это бедствие постигло, но статистические тенденции подтверждают его вредность. Ожирение не только крадет годы жизни, но и ухудшает ее качество. Сначала речь идет о психологическом дискомфорте, но с годами он перерастает в страдания от сопутствующих болезней. По экономическим измерениям, потери от патологий, прямо или косвенно вызванных ожирением (преждевременная смерть, временная неработоспособность и инвалидность), не уступают потерям от табакокурения, а в некоторых странах их превышают.
СОВРЕМЕННЫЙ ГOMO СИДИТ И ЕСТ
Мужчины африканского племени бушменов требовательны к женской красоте. Лучшей считается дама с ягодицами таких размеров, которые не позволяют встать без посторонней помощи (это не шутка). Вот фундамент такого вкуса: 1) из- за постоянного недоедания, в условиях которого живут бушмены, такие запасы жира может иметь либо фаворитка вождя, либо дамы его министров, следовательно, речь идет о социальном престиже; 2) во время настоящего голода, который повторяется каждые три-пять лет, эти запасы гарантируют выживание женам власть имущих, а значит, их детям, а значит, их генам. Такой механизм не является исключительно африканским. «Пока толстый ссохнет, худой сдохнет» — вот отражение этого принципа в народной мудрости украинцев. Много жира (в первую очередь, у женщин) — стратегия эволюционно-генетических процессов в любой популяции, которая периодически страдает от голода. На нее наслаивается и тактическая «хитрость», благодаря которой женщины дополнительно накапливают вес в период беременности. Сегодня биологическая сущность человека такая же, как тысячу лет назад. С новым акцентом: механизация и «транспортизация» не способствуют потерям накоплений на ежедневную физическую активность. «Сидит и ест» — так можно сказать о современном Homo, погруженном в «западный» стиль жизни.
На фоне общих законов каждый из нас вышивает собственный жизненный рисунок. Подсознательное «Оно» (читаем Зигмунда Фрейда) весьма однообразно в своих стремлениях: секс, сытость и сон. Эти удовольствия («кайф») воспринимаются одной структурой мозга, а потому взаимно дополняют и в определенных пределах заменяют друг друга. Отношения между составляющими подсознания имеют личностные оттенки, но, согласитесь: то, что едят, можно взять, только протянув руку. Особенно в ситуациях нервных напряжений, стрессов, хронической усталости и депрессии. Для мужчин это в первую очередь «закуска» (после чарки), а для женщин — десерт (сладости). В определенном смысле сахар такой же наркотик, как и алкоголь. 8 из 10 женщин с избыточным весом обожают торты и шоколад. Узники гитлеровских и сталинских концлагерей знают о «доходягах», которые — в тех же условиях, что и остальные — быстро утрачивали все человеческое, попрошайничая или пытаясь что-нибудь украсть у товарищей по несчастью, роясь в перерытых мусорниках и запихивая в рот все, съедобное или несъедобное, попадавшее в руки. Это вызывается повышенной индивидуальной чувствительностью к низкому содержанию сахара в крови. Такой механизм является одним из ведущих в патогенезе ожирения. Но «доходяги» должны были есть, чтобы жить, а «шоколадные» дамы едят, чтобы есть.
Существенные отличия между мужчинами и женщинами иллюстрирует «правило двух третей». Потери «человеколет жизни» на 2/3 приходятся на сильный пол, но среди тех, кто обращается к врачам по поводу избыточного веса, 2/3 составляют женщины. Смолоду прекрасный пол волнуют эстетические проблемы, потому что в нашей культуре Венера более привлекательна, чем дама бушменского вождя. Мужчины, хотя и предпочитают грации, собственными габаритами обеспокоены мало. Время идет. Толстые мужчины понемногу начинают вымирать от инфарктов и инсультов уже после 45—50 лет. А женщины, более стойкие к всяким бедствиям, живут, мучаются и лечатся долго. 15—20—30 лишних килограммов нужно на себе носить, нагружая позвоночник и ноги, кости которых с годами теряют прочность. Перелом, гипс, кровать, воспаление легких, пролежни… На Западе, где количество людей старшего возраста неуклонно возрастает, такая патология стала острой медико-социальной проблемой. И мы «там будем», если повезет повысить продолжительность жизни; за все нужно платить.
«ПОХУДЕТЬ РАЗ И НАВСЕГДА!»
Такое, несколько двусмысленное, рекламное предложение вы можете увидеть на столбе у своего дома. Раз и навсегда — круто, но как это сделать? Вот она сидит — пациентка, знакомая моих знакомых, и смотрит немного испуганно. Молодая еще женщина, чуть за 40, а уже 110 кг, и манжетка для измерения кровяного давления едва сходится на руке. Я ЗНАЮ, что могу с нее «снять» 20—25 кг, но при условии, что дама будет на моей стороне, вместе со мной против своей беды. Подсознательное «Оно» зубами держится за плитку шоколада, которую краем глаза вижу в сумке своей гостьи. Дама говорит, что очень хочет, но не может похудеть. Все наоборот: она может, но не очень хочет; в лучшем случае, «хочет хотеть». Что расскажет, знаю наперед. Либо просто дергалась туда-сюда (два дня голодала, на третий наедалась, как бог знает кто); либо пробовала одну или несколько модных газетных диет (не помогло); либо глотала разрекламированные лекарства (похудела на 7 кг, а затем набрала 10 кг). Легонько расспрашиваю. Работа? Пожимает плечами — так себе, неинтересная, но что-то зарабатываю. Муж? Отводит глаза: «Нормально…» Дети? Оживляется — дочь в девятом классе, ходит «на танцы», пока что худенькая. Должен знать о пациентке многое, желательно — все, что у нее на сердце, но не с первого раза. Поговорили, дама получила первые рекомендации и ушла. Если вернется, то вскоре — недель через 5—6 — пожалуется, что с ног спадают туфли, с пальца — обручальное кольцо, и похвалится, что вынула из шкафа старое платье. Но самое важное начнется для нее, когда поблагодарит и распрощаемся окончательно. «Оно» ждет, когда меня, нудного и требовательного, наконец черти заберут, а дама снова будет есть шоколад. Или — не будет!
Не потеряв здоровья, похудеть раз и навсегда нельзя. Но можно все разнообразие гастрономических наслаждений свести до разумного уровня; это называется не ДИЕТА, а РАЦИОН (потому что ratio — это разум). Для этого не нужно ни китайской травы, ни американского «Гербалайфа», ни французских таблеток, ни подстраивания сорта колбасы под свою группу крови (за чем не стоит ни миллиграмма науки). В наиболее тяжелых случаях, когда возникает непосредственная угроза жизни, целесообразно оперативное удаление жира или реконструкция кишечника, в результате которой питательные вещества не всасываются в кровь. Но — если речь не идет о неизлечимой патологии обмена веществ — мало ума в том, чтобы лить и лить воду в решето. Рацион должен быть таким, на котором СПОКОЙНО (без страданий и героизма, без голодания и дефицита вкусовых ощущений) можно жить и не пухнуть год, два, всегда. Пишу о том, что хорошо знаю: экспериментировал и отрабатывал рацион на себе. Счастье — это когда желания совпадают с возможностями, таким образом человек становится счастливее, отказываясь от необязательных желаний. Одна из реализаций этого принципа — периодическое полное голодание (в чем прекрасно разбираются мои коллеги по Институту геронтологии). Вы скажете: это уже схима. Я возражу: схима — это дорога от жизни, а я пишу о том, что к жизни возвращает. Для многих счастье есть мираж — либо бывший, либо будущий, и только наслаждение — реальность. Прекрасно это понимаю. Язык раскрывает нам глаза на самих себя — «наслаждение» и «сладости» звучат почти одинаково. Глюкоза — единственное химическое соединение, пригодное для питания клеток мозга, но «глюк» (Gluck) по-немецки означает «счастье». А Дульсинею, которая приворожила одного бедного испанского рыцаря, можем, переведя ее имя, называть Сладчайшей. Лингвистические корни крайне интересны, однако врач должен видеть в первую очередь чертополохи, к ним присосавшиеся.
Проблемы ожирения касаюсь еще и потому, что она освещает тезис об ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПАЦИЕНТА перед собой и врачом. Если речь не идет о неблагоприятной наследственности или некоторых гормональных проблемах, избыточный вес является грузом добровольным. «Раз живем», или «Что съел — то твое», или «Хорошего человека должно быть много», или «Я не толстый, я приятный» — это словесные знамена определенной жизненной позиции, если хотите — жизненной философии. Ее нельзя исправить через желудок, она в голове. Поэтому не назначаю специальных медикаментов «для похудения», хотя сопутствующие лекарства общего действия могут быть уместны. Я был счастлив, когда одной даме с классической триадой: «ожирение, диабет, остеохондроз» за несколько недель «посадил» повышенный сахар крови до нормы. Однако она отказалась от моих рекомендаций, потому что это, знаете ли, однообразно и долго… Врач может стать на позицию: «Хочешь? На!» Есть фармацевтические средства, которые убивают аппетит или стимулируют сгорание питательных веществ, или помогают жирам транзитом проскочить от рта до унитаза. Их действие быстрое — и быстротечное. «Покупатель всегда прав», однако это не означает, что всегда прав пациент. Врач не должен стоять за прилавком. Мне легко говорить: не живу на заработки от ежедневной практики. Коллега Неизвестно-Кто придерживается другого мнения. Если врачи зарабатывают впятеро меньше, чем шофер из коммерческой фирмы, не удивляйтесь, что приторговывают фармацевтическим мусором, назначают ненужные пациенту обследования или даже делают операции (отвечаю за свои слова). Здоровье нельзя купить, но можно продавать.
Специалисты по менеджменту уверяют, что 20% организационных мер решают 80% проблем. Если вам уже исполнилось сорок и перед зеркалом или просто под настроение начинаете думать о том, как летит время, окажите себе услугу: хотя бы раз в неделю взвешивайтесь и меряйте кровяное давление. Если есть отклонения от нормы, не медлите и идите к врачу. Особенно, если днем нервничаете и курите, вечером едите, а ночью храпите. Проза, дамы и господа… но что поделаешь?
