Поколения врачей, политиков и официальных лиц системы здравоохранения старались победить туберкулез. Но после многих лет успешной борьбы он возвращается. Увеличение случаев заболевания туберкулезом в развитых странах с 1992 года первоначально приписывалось ВИЧ. Однако со временем появились и другие факторы, стоящие за увеличением числа случаев заболевания туберкулезом, такие как иммиграция и особый лекарственно-устойчивый вид этого заболевания.
Всемирная организация здравоохранения разработала стратегию борьбы с возвращением туберкулеза, включающую в себя стандартизированную терапию, которая определяет подходящие лекарства, дозы и временные рамки терапии. К сожалению, устойчивый к большинству лекарств туберкулез (MDR-TB или полирезистентный), т.е. любой вирус туберкулеза, устойчивый к традиционным методам лечения изониацидом и рифампицином, представляет собой серьезную угрозу: из-за того, что стандартные методы эффективны при его лечении, его распространение продолжается.
Более того, любой вирус туберкулеза, к которому было применено неадекватное лечение, становится устойчивым к большинству лекарств, поэтому ошибка в лечении может быть как причиной, так и следствием MDR-TB . Это подтверждает необходимость строгой гигиены, необходимой сегодня для лечения туберкулеза, а также более сложной стратегии контроля заболевания, которая позволила бы вылечить как можно больше людей, предотвратила бы приобретение устойчивости к лекарствам и снизила бы уровень распространения инфекции. ВОЗ рекомендует внедрить так называемую стратегию DOTS (Directly Observed Therapy Strategy — терапия под непосредственным наблюдением) и установила диагностический порог не менее 70% от всех случаев инфицирования и порог лечения в 85%.
Мы провели систематический обзор опубликованных отчетов, чтобы определить факторы, вызывающие неуспешное лечение туберкулеза в Европе. В обзор были включены двадцать шесть документов из 13 стран (бывший СССР, Чехия, Польша и Румыния в Восточной Европе, и Дания, Франция, Германия, Италия, Нидерланды, Северная Ирландия, Испания, Швеция и Швейцария в Западной Европе) за период 1988—2001 гг.
В среднем, исследования показали, что 74,4% случаев лечения были «успешными», немного не добрав до цели ВОЗ в 85%. Лечение оказывалось «неуспешным» в 12,3% случаев, а 6,8% пациентов умерли.
MDR-TB как раз таки ассоциировался с успешным лечением. Мы обнаружили, что в регионах с не менее чем 10% MDR-TB отмечалось значительное сокращение случаев успешного лечения. К нашему удивлению, во время данных исследований не было выявлено никакой зависимости между успешностью лечения туберкулеза и количеством иммигрантов, возможно, из-за того, что все иммигранты учитывались вместе, вне зависимости от страны происхождения.
Из данных результатов можно сделать следующие выводы, полезные для клинической практики и системы здравоохранения:
— поскольку успешность лечения туберкулеза ниже порога в 85%, в большинстве европейских стран требуется усовершенствование национальных программ контроля туберкулеза;
— MDR-TB является самым главным препятствием контроля туберкулеза в Европе;
— классификация иммигрантов по странам происхождения, времени иммиграции и предыдущему лечению способна помочь определить риск MDR-TB, связанного с иммигрантами;
— о характеристиках лечения следует сообщать более согласованно, чтобы распознавать и корректировать факторы, связанные с неадекватным лечением туберкулеза в Европе.
Хотя некоторые характеристики терапии туберкулеза, такие как прерывание лечения, хорошо известны как предпосылки возникновения устойчивости к большинству лекарств, другие аспекты лечения, отражающие состояние системы здравоохранения, такие как используемые лекарства и продолжительность терапии, следует изучить, чтобы усовершенствовать программы контроля. Например, одно из проведенных нами исследований показало, что стандартная терапия на начальной и вторичной стадиях лечения ни разу не была причиной неуспешного лечения или смерти. Более того, некоторые аспекты лечения пациентов оказались включенными в факторы риска из-за отсутствия завершения терапии, что свидетельствует о трудности доступа пациентов с туберкулезом к услугам здравоохранения.
Структурные барьеры не являются единственной проблемой доступности лечения в системе здравоохранения. Пациенты, родившиеся за рубежом, могут прерывать лечение из-за недоверия к диагнозу или к лечению, или могут проигнорировать менее значительные симптомы болезни. Пациенты, чувствующие себя лучше после начальной стадии лечения, также могут не закончить терапию.
Чтобы выявить причины первичной устойчивости к большинству лекарств, следует проводить исследования социальных факторов, отличных от места рождения. В Швейцарии прерывание лечения ассоциировалось с теми, кто просил политического убежища, и беженцами. В Гамбурге прерывание лечения ассоциировалось также и с бездомностью, внутривенным употреблением наркотиков и с алкогольной зависимостью. В Испании бездомность была фактором риска для прерывания лечения и возможности заражения ВИЧ, а внутривенное употребление наркотиков было фактором риска для неуспешного лечения.
Я также полагаю, что существует взаимосвязь между потребностью в терапии и политическими решениями страны. Стратегия DOTS внедрена не во всех европейских странах отчасти из-за несогласия по поводу того, является ли лечение обязанностью или правом. Работники сферы здравоохранения считают, что тех пациентов, которые могут не завершить лечение, следует принуждать к нему. Другие же возражают, что данная политика нарушит свободу личности.
Если мы не сможем эффективнее бороться с туберкулезом, системы здравоохранения многих стран могут столкнуться с менее абстрактной проблемой — необходимостью мобилизации экономических ресурсов и организационных возможностей для предоставления лечения растущему числу пациентов, которые хотят лечиться и которым лечение необходимо.
Аннунзиата ФАУСТИНИ, врач отдела эпидемиологии Регионального агентства общественного здравоохранения Лазио (Италия) и главный инспектор по надзору за инфекционными заболеваниями с 1996 по 2002 годы
