Покоління лікарів, політиків та офіційних осіб системи охорони здоров’я старалися перемогти туберкульоз. Але після багатьох років успішної боротьби туберкульоз повертається. Збільшення випадків захворювання на туберкульоз у розвинутих країнах з 1992 року спочатку приписувалося ВІЛ. Однак згодом з’явилися й інші чинники, що стоять за збільшенням числа випадків захворювання на туберкульоз, такі як імміграція та особливий вид лікарсько-стійкого туберкульозу.
Всесвітня організація охорони здоров’я розробила стратегію боротьби з поверненням туберкульозу, що включає в себе стандартизовану терапію, яка визначає відповідні ліки, дози й тимчасові рамки терапії. На жаль, стійкий до більшості ліків туберкульоз (MDR-TB чи полірезистентний ), тобто будь-який вірус туберкульозу, стійкий до традиційних методів лікування ізоніацидом та рифампіцином, являє собою серйозну загрозу: через те, що стандартні методи лікування менш ефективні при його лікуванні, його поширення триває.
Більше того, будь-який вірус туберкульозу, до якого було застосовано неадекватне лікування, стає стійким до більшості ліків, тому помилка в лікуванні може бути як причиною, так і наслідком MDR-TB. Це підтверджує необхідність суворої гігієни, необхідної сьогодні для лікування туберкульозу, а також більш складної стратегії контролю захворювання, яка дозволила б вилікувати якомога більше людей, запобігла б набуттю стійкості до ліків і знизила б рівень поширення інфекції. ВООЗ рекомендує запровадити так звану стратегію DOTS (Directly Observed Therapy Strategy — терапія під безпосереднім спостереженням) і встановила діагностичний поріг не менше аніж 70% від усіх випадків інфікування і поріг лікування у 85%.
Ми провели систематичний огляд опублікованих звітів, щоб визначити чинники, що спричиняють неуспішне лікування туберкульозу в Європі. В огляд було включено двадцять шість документів із 13 країн (колишній СРСР, Чехія, Польща та Румунія в Східній Європі, й Данія, Франція, Німеччина, Італія, Нідерланди, Північна Ірландія, Іспанія, Швеція та Швейцарія в Західній Європі) за період 1988—2001 рр.
У середньому дослідження показали, що 74,4% випадків лікування були успішними, трохи не добравши до мети ВООЗ у 85%. Лікування виявлялося неуспішним у 12,3% випадків, а 6,8% пацієнтів померли.
MDR-TB якраз таки асоціювався з успішним лікуванням. Ми виявили, що в регіонах з не менш ніж 10% MDR-TB відзначалося значне скорочення випадків успішного лікування. На наше здивування, під час даних досліджень не було виявлено ніякої залежності між успішністю лікування туберкульозу і кількістю іммігрантів, можливо, через те, що всі іммігранти враховувалися разом, незалежно від країни походження.
З даних результатів можна зробити такі висновки, корисні для клінічної практики і системи охорони здоров’я:
— оскільки успішність лікування туберкульозу нижча за поріг у 85%, в більшості європейських країн потрібне удосконалення національних програм контролю за туберкульозом;
— MDR-TB є найголовнішою перешкодою контролю за туберкульозом у Європі;
— класифікація іммігрантів за країнами походження, часом імміграції й попереднім лікуванням спроможна допомогти визначити ризик MDR-TB, пов’язаний з іммігрантами;
— про характеристики лікування потрібно повідомляти більш погоджено, щоб розпізнавати й коректувати чинники, пов’язані з неадекватним лікуванням туберкульозу в Європі.
Хоча деякі характеристики терапії туберкульозу, такі як переривання лікування, добре відомі як передумови виникнення стійкості до більшості ліків, інші аспекти лікування, що відображають стан системи охорони здоров’я, такі як ліки, що використовуються, і тривалість терапії, потрібно вивчити, щоб удосконалити програми контролю. Наприклад, одне з проведених нами досліджень показало, що стандартна терапія на початковій і повторній стадії лікування жодного разу не була причиною неуспішного лікування чи смерті. Більше того, деякі аспекти лікування пацієнтів виявилися включеними до чинників ризику через відсутність завершення терапії, що свідчить про труднощі доступу пацієнтів із захворюванням на туберкульоз до послуг охорони здоров’я.
Структурні бар’єри не є єдиною проблемою доступності лікування в системі охорони здоров’я. Пацієнти, що народилися за кордоном, можуть переривати лікування через недовіру до діагнозу або до лікування, або можуть проігнорувати менш значні симптоми хвороби. Пацієнти, які почувають себе краще після початкової стадії лікування, також можуть не закінчити терапію.
Щоб виявити причини первинної стійкості до більшості ліків, потрібно провести дослідження соціальних чинників, відмінних від місця народження. У Швейцарії переривання лікування асоціювалося з тими, хто просив політичного притулку, й біженцями. У Гамбурзі переривання лікування асоціювалося також і з безпритульністю, внутрішньовенним вживанням наркотиків і з алкогольною залежністю. В Іспанії безпритульність була чинником ризику для переривання лікування і можливості зараження ВІЛ, а внутрішньовенне вживання наркотиків було чинником ризику для неуспішного лікування.
Я також вважаю, що існує взаємозв’язок між потребою в терапії і політичними ухвалами країни. Стратегію DOTS впроваджено не в усіх європейських країнах, частково через незгоду з приводу того, чи є лікування обов’язком чи правом хворого. Працівники сфери охорони здоров’я вважають, що тих пацієнтів, які можуть не завершити лікування, потрібно змушувати до нього. Інші ж заперечують, бо така політика порушить свободу особи.
Якщо ми не зможемо ефективніше боротися з туберкульозом, системи охорони здоров’я багатьох країн можуть зіткнутися з менш абстрактною проблемою: необхідністю мобілізації економічних ресурсів і організаційних можливостей для надання лікування зростаючому числу пацієнтів, які хочуть лікуватися і яким лікування необхідне.
Аннунзіата ФАУСТІНІ, лікар відділу епідеміології Регіональної агенції громадської охорони здоров’я Лазіо (Італія) і головний інспектор з нагляду за інфекційними захворюваннями з 1996 до 2002 року
