Всього громадськість в рамках ініціативи «Перший професійний уряд» розглянула три кандидатури на посаду міністра охорони здоров’я. Це — в. о. міністра охорони здоров’я Лазоришинця В. В., висунутого на цю посаду політичною силою «Народний фронт», Курпіту В. І., колишнього голову Державної служби з контролю за соціально-небезпечними хворобами, самовисуванця, та Ольгу Богомолець, яку представила ініціатива «Професійний уряд». І за результатами обговорення на посаду міністра охорони здоров’я було запропоновано Ольгу Богомолець та Володимира Курпіту як найкращих кандидатів.
Під час публічного обговорення кандидатура в. о. міністра охорони здоров’я Лазоришинця В. В. одразу не пройшла за кількома ключовими критеріями. По-перше, пан Лазоришинець кілька разів поспіль займав одні з найвищих посад у міністерстві, як-то першого заступника та очільника МОЗу, а також був помічений у гучних корупційних скандалах. «Саме за часів, коли пан Лазоришинець був першим заступником міністра охорони здоров’я, відбувся гучний скандал навколо закупівлі препаратів проти свинячого грипу «Таміфлю» за значно завищеними цінами — 251 грн замість 67 грн, які він коштує на ринку, — зауважив Андрій Марусов, голова правління «Transparency International Україна».
День зустрівся з Володимиром КУРПІТОЮ, який сьогодні є головою міжнародної експертної групи при МОЗ з розробки медичної реформи, до якої входять провідні міжнародні та українські спеціалісти: ВООЗ, Світовий банк, екс-міністр охорони здоров’я Грузії, екс-заступник міністра охорони здоров’я Хорватії, які втілювали реформи у своїх країнах, аби з’ясувати його позицію на ключові питання функціонування сфери охорони здоров’я в Україні.
— Громадськість, зокрема пацієнтські асоціації, називали вас найдостойнішим претендентом на посаду міністра охорони здоров’я. Чи робив вам відповідні пропозиції хтось із політичних партій, які підписали коаліційну угоду? Ви ставитимете якісь особливі умови перед тим, як погодитися йти на цю посаду, з огляду на досвід попереднього міністра?
— Хто б не прийшов у МОЗ, сам він нічого не зробить. Потрібна команда, яка повинна дуже чітко дати зрозуміти, що вони працюють на один результат. На жаль, протягом останніх 23 років такої команди не було. Приходили всі по одному. Це була проблема і Мусія, і Богатирьової.
Команду знайти теоретично — можна. Але, знову ж таки, людям потрібні якісь гарантії. Зараз гарантій жодних немає. Напряму переговорів не ведуть. Були попередні дискусії з різними політичними силами та їх представниками. Ми отримали позитивну відповідь. Але ще треба сідати і вимальовувати всю структуру. Тоді це матиме сенс.
Поки що нинішній прем’єр-міністр назвав прізвище Лазаришина як потенційного міністра. І Лазаришин про те, щоб я ввійшов в його команду, зі мною поки не говорив. Хоча, скажу відверто, це було б мені цікаво.
Наразі в міністерстві немає жодного заступника, який би відповідав за реформи. І це — проблема. Окрім вирішення нагальних проблем, наприклад АТО, із закупівлями ліків, які вони самі частково допустили, жодного стратегічного бачення міністерство поки не демонструвало, і в цьому є його велика проблема на даний момент...
«70% БЮДЖЕТУ МЕДИЦИНИ ЙДЕ НА УТРИМАННЯ ЛІКАРЕНЬ»
— Ваш діагноз стану сфери охорони здоров’я в Україні? Найкритичніші проблеми, які потребують нагального вирішення?
— Ситуація дуже складна. Її двома словами не опишеш. Радянську систему охорони здоров’я, яка існує досі в Україні, створювали в 50—60-ті роки ХХ століття. Це була модифікована семашківська модель, яка мала дві мети. Перша — після війни зросла кількість інфекційних захворювань, і з ними потрібно було боротися, для цього було створено потужну санітарну епідеміологічну службу. І друга — низький рівень розвитку технологій не дозволяв надавати допомогу на відстані, тому основний акцент робили на стаціонар. Кожні 50 кілометрів необхідна була лікарня, де можна залишити хворого, пораненого.
Як результат, ми маємо величезну кількість лікарень. Але в умовах розвитку технологій вони не відповідають вимогам сучасної медицини та потребам людей. Вони не модернізовані. Утримувати їх дуже дорого.
Населення України в цілому старішає. А отже, збільшується кількість хронічних хвороб: цукровий діабет, гіпертонія, які можна було б лікувати вдома. Але держава до цього не готова.
— Чи підрахували експерти вашої групи, який відсоток лікарень потрібно закрити?
— Я би не казав про закриття. Краще вжити термін «оптимізація».
Як пересічний українець сприймає лікарню? Лікарня — це відділення, лікар, медсестра, санітарка, які щось роблять, ставлять крапельницю, роблять уколи тощо.
Концепція ж сучасної лікарні полягає в тому, що людина звертається туди не з хронічною проблемою, а у кризовій ситуації. Там пацієнт має отримати інтенсивне лікування протягом 3—4 днів. Після чого може перейти на реабілітацію, яка може відбуватися в умовах на зразок нашого санаторія з медичним спрямуванням, або ж це може бути якийсь медичний заклад довготривалого перебування пацієнта, який не потребує в штаті лікаря, адже той вже зробив свої висновки, і тепер абсолютно достатньо, щоб біля пацієнта була медична сестра.
Є світові показники. Стаціонарна лікарня є ефективною лише у тому випадку, якщо за рік у ній лікуються від трьох до п’яти тисяч пацієнтів. Також фахівці підрахували, що в середньому у всьому світі за допомогою до лікарень звертається 1% людей. Використовуючи нехитрі арифметичні підрахунки, можемо зробити висновок, що лікарня може функціонувати на території з населенням від 30—50 тисяч населення і більше. Там, де населення менше, ми маємо пропонувати інші форми медичних закладів. Це можуть бути амбулаторії, або ж стаціонари на дому, які використовують у всьому світі, може бути процедурний кабінет, центри реабілітації, центри тривалого перебування людей зі специфічними проблемами...
Ось про що йдеться, коли ми говоримо про оптимізацію.
— Скільки часу і яких ресурсів потребує Україна, щоб реалізувати те, про що ви розповідаєте?
— Україна щороку витрачає на фінансування сфери охорони здоров’я приблизно 52 мільярда гривень. 70% цих коштів йде на утримання приміщень лікарень: оплата за комунальні послуги, ремонт каналізаційних систем, опалення, освітлення тощо. Тому якщо ми відмовимося від утримання 7—8-поверхових лікарень у місцях, де вони непотрібні, то зекономлених від цього коштів на першому етапі може вистачити на модернізацію та переобладнання інших закладів.
З другого боку, у нас діє система так званих неформальних платежів за медичні послуги. Оборот цих коштів приблизно дорівнює витратам з державного бюджету на сферу охорони здоров’я. Тобто це — приблизно 50—51 мільярда гривень щорічно. Звичайно, можлива похибка. Гроші ж тіньові. Їх важко підрахувати. Але головне питання в тому, щоб їх легалізувати. Хоча б частину з них. Є декілька методів, як це зробити. Наприклад, через запровадження медичного страхування, або ж систему спеціальних ваучерів для певних хвороб, через залучення інвестицій у розвиток новітніх технологій...
Хоча, не варто забувати, що ми говоримо з вами про суми, які були до моменту значного погіршення економічної ситуації в Україні. Я особисто не маю ілюзій, щодо збільшення витрат на фінансування медицини в Україні. Понад те, я кажу, що ми маємо готувати людей до того, що може бути і погіршення. Ті 52 мільярди гривень номінально залишилися в бюджеті. Але в доларовому еквіваленті їхня «цінність» впала вдвічі. І це вплине на доступність нам сучасних технологій, ліків, профілактичних засобів тощо.
— На медичній реформі попіарився не один міністр охорони здоров’я. Поясніть нашим читачам, що то були за «реформи», і чому від них нас не стали краще лікувати в наших лікарнях? Та які, власне, гарантії, те, що пропонує ваша експертна група, спрацює?
— Насправді, в Україні було декілька пілотних проектів, які стосувалися медичної реформи. Основна проблема полягала в тому, що вони були фрагментованими, тобто прив’язані до якоїсь території. Друга проблема — це те, що вони стосувалися однієї лише ланки допомоги, так званої первинної.
Але ж люди звертаються за медичною допомогою до системи, а не тільки до сімейного лікаря. Тому виникає дуже багато проблем.
Що ж до «реформи», то є ряд причин, чому вона не вдалася. Перша стосується територій реалізації пілотного проекту. З самого початку планувалося взяти для пілоту області більш-менш типові, щоб їхній досвід був максимально репрезентативний. Так з’явилась ідея реалізувати проект у Вінницькій області тому, що вона сільськогосподарська, і в Дніпропетровській, яка більш урбанізована. У результаті політичних маневрів додали Донецьку область, яка є нетиповою, і місто Київ, досвід якого взагалі для України непоказовий: робити висновки успішна чи неуспішна реформа по столиці — неможливо.
Друга помилка — це те, що спеціалізовані заклади — онкоцентри, кардіологічні, центри СНІДУ, туберкульозні диспансери, взагалі не зачепили. Тобто не було комплексного бачення трансформації.
Однак реформа показала, що ця система може працювати в Україні. І головний здобуток МОЗ під керівництвом Богатирьової в тому, що вони таки владнали механізми фінансування медицини. Йдеться про те, що наш національний бюджет у будь-якій галузі ділиться на чотири рівні — національний, обласний, міський та районний. У медичній сфері цей поділ призводить до абсурдів. Ми можемо в місті мати «трикутник» з відстанню один кілометр, в якому знаходяться три пологових будинки різної підпорядкованості. Що зробила Дніпропетровська область, і на жаль не зробили Вінницька та Донецька? Вони поставили всі лікувальні заклади на фінансування з обласного бюджету. І вирішили, що замість того, щоб утримувати три пологові будинки, які часто напівпорожні, краще утримувати один, таким чином забезпечивши роботою його співробітників та ефективніше використання коштів. Дніпропетровська область зробила досить багато в напрямку оптимізації медичних закладів, але не завершила перетворення, тому говорити про успіх чи неуспіх реформи дуже рано...
«8% УКРАЇНЦІВ БУЛИ ЗАДОВОЛЕНІ СИСТЕМОЮ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я»
— А є якісь показники? Можливо — опитування пацієнтів у цих областях? Про що вони свідчать?
— Тут є проблема. Реформу почали оцінювати виключно статистичними показниками — смертність, народжуваність. Хоча суть реформи полягала в тому, щоб покращити задоволеність послугами. Цю задоволеність не міряли ні до, ні в ході впровадження реформи, ні після. Я пам’ятаю тільки одне дослідження на замовлення Світового банку, в якому людей просили відповісти на одне запитання: «Чи задоволені ви системою охорони здоров’я?» Україна в глобальному рейтингу була на одному з останніх місць за рівнем задоволення населення медичними послугами. Лише 8% людей тоді відповіли, що задоволені, усі решта — незадоволені.
— Ви кажете про 52 мільярди гривень, які виділяють на охорону здоров’я загалом в Україні щороку. Це за перерахунком на одного українця...
— 2600 гривень на кожного.
— Це багато, чи мало, якщо порівняти з іншими країнами, нашими сусідами?
— Фактично, загальні витрати на медицину, формальні та неформальні, складають в Україні 7% ВВП. Це така ж цифра, яку витрачають іспанці, португальці, поляки. Але за перерахунком на абсолютне число румуни витрачають на людину в два рази більші суми, поляки — у дві з половиною. Я вже не кажу про Британію, в якій на медичне обслуговування однієї людини держава виділяє 3500 британських фунтів, чи Німеччину — де понад 4000 євро.
Ми маємо парадоксальну ситуацію: по-перше, економіка на межі, і ми не можемо надавати більше 7% ВВП, по-друге, 2600 гривень на людину — це надзвичайно мала сума, а по-третє — у нас є Конституція, яка говорить, що вся медицина має бути абсолютно безкоштовною для громадян. Цей парадоксальний трикутник має бути зруйновано.
— Як? Змінити Конституцію?
— У тому числі. Це найбільш непопулярний крок, але без цього ми не зможемо рухатися далі. Але якщо уважно почитати Конституцію, яка визначає права та обов’язки у сфері охорони здоров’я, то там є дуже цікаві поняття, пов’язані з охороною здоров’я, хоча саме це поняття не детерміноване. Є, наприклад, медична допомога без визначення, медичне обслуговування і медичне страхування...
Якщо сьогодні у політиків немає волі змінити Конституцію, тому що це стосується прав і свобод, ми принаймні можемо використати ці моменти невизначеності й розібратися, що ми надаємо безкоштовно...
Якщо ми говоримо про базові принципи реформування, які рекомендує група, то вони мають бути в трьох напрямках, які відповідають європейським принципам. Перший напрямок — це держава повинна чітко сказати, що ми можемо дозволити лише те, що є в межах наших економічних можливостей. Є два шляхи забезпечення цього: 1) установити гарантований державою мінімум, який буде однаковим для всіх; 2) сказати, що ми можемо гарантувати все, але для певних категорій людей, наприклад дітей до дев’яти років та людей, старших 60 років, решта споживачів — повинні купувати.
Ми закликаємо уряд до діалогу. Другий принцип, який дуже важливий, — це те, що, на жаль, уся система охорони здоров’я дуже зарегульована, що призводить до корупції. Спокуса хабарів виникає тоді, коли людина контактує з державою. Якщо ми зменшуємо кількість контактних моментів, то система починає регулювати себе сама. Другий варіант — зменшити цю зарегульованість — розповім на прикладі ліків, на тому, як ми пропонуємо покращити їх доступність. У нас постійно говорять про необхідність реєструвати ліки в Україні, щоб усі упаковки обов’язково були українською. Ця вимога призводить до такої ситуації: щоб зареєструвати ліки, виробник повинен сім чи вісім разів контактувати з державним службовцем. Щоразу, коли він з ним контактує, виникає ризик корупції. Більше того, у зв’язку з тим, що корупція перетворюється на «грошову винагороду», це потім закладається в ціну. Щоб ввезти ліки на територію України, необхідно пройти митницю, прикордонників, дуже багато перешкод. У директиві ЄС чітко зазначено, що територія Європи — один майданчик, на якому діють одні правила, і якщо європейське агентство встановило, що ліки є ефективними, безпечними та якісними, вони повинні бути одночасно доступними на території всіх країн.
«МОЗ НЕ ПОВИНЕН ЗАКУПОВУВАТИ ЛІКИ»
— Чи повинен МОЗ закуповувати ліки відповідно до тієї реформи, яку продукує ваша група?
— Група говорить про те, що держава повинна закуповувати ліки. І це не дискутується. Але в циклі закупівель є три дійові особи: замовник, той, хто оплачує, і той, хто купує.
Нині Міністерство охорони здоров’я володіє всіма цими трьома «амплуа». Більше того, воно взяло на себе ще одну роль — контролювати. Тобто воно саме створює замовлення, саме закуповує, оплачує і саме ж себе контролює. Це викликає багато запитань. Наша група пропонує залишити МОЗ лише функцію контролю, а решту — розвести між незалежними структурами, які мають бути в підпорядкуванні у правління, до складу якого увійдуть представники держави, професійних та пацієнтських організацій.
Є хвороби, ліки від яких держава буде зобов’язана викуповувати. Це, наприклад, дуже рідкісні захворювання, якими на всю територію України хворіють дві тисячі людей. Логічно та економічно практичніше закуповувати для таких людей ліки централізовано. Сюди ж належить програма з вакцинації. Адже це — питання національної безпеки. А є програми, які спокійно можна передати на місцевий рівень. І це, до речі, вже прописано в Законі «Про здійснення державних закупівель», що галузь може укладати так звані рамкові угоди для своєї території, а потім кожна з лікарень, якій потрібні ті чи інші ліки, звертається до переможця тендера і проплачувати контракт. Це зменшує рівень корупції, хоч і не викорінює її.
Є третій варіант. Це — реімбурсація (спільні платежі). Її не можна використовувати для госпітальних препаратів, які люди отримують у лікарнях. Але для хронічних хвороб — це цілком гарний варіант. Формат такий — держава визначає сфери ліків, потрібну їх кількість та оголошує, що вона покриває певну суму витрат пацієнта на них. Умовно кажучи, ліки національного виробника коштують 13 гривень за упаковку. І держава каже: якщо ви купуєте їх, то отримаєте 100% компенсацію. А якщо хочете лікуватися німецьким препаратом, який коштує 26 гривень за упаковку, то ми дамо вам 13 гривень, а решту 13 — ви сплачуєте самі.
В Україні вже було реалізовано пілотний проект із реімбурсації, який, по суті, виявився абсурдним. Держава оголосила, що відшкодовуватиме 90% вартості всіх ліків. На практиці це виглядало так, один пацієнт купує український препарат, який коштує 13 гривень за упаковку, та отримує 90% компенсації, а інший — німецький, який коштує 26 гривень за упаковку, і теж отримує 90% компенсації.
Третій принцип — найважливіший. Він полягає в тому, щоб пацієнт мав змогу вільно вибирати собі лікаря. У нас залишилася радянська ментальність стосовно прописки та через неї приналежності до дільничного терапевта. І якщо я звертаюсь до довіреного лікаря, якого сам обрав (терапевта, травматолога та ін.), постійно його відвідую, то держава повинна йому за це платити. А якщо я хочу піти до професора Іваненка, не порадившись зі своїм лікарем, — це моя справа, але тоді платитиму я сам. Таким чином буде налагоджуватися система перенаправлення.
— Відповідно до реформи, над якою ви працюєте, як має бути змінено саме Міністерство охорони здоров’я?
— В усьому світі Міністерство охорони здоров’я не здійснює тих функцій, які йому невластиві. Наприклад, не закуповує ліків, не контролює надання допомоги для кожної конкретної людини у певній лікарні. МОЗ не приймає рішень про лікування за кордоном громадян. Це не його компетенція.
Якщо ми розглянемо структуру МОЗ сьогодні, то воно замість того, щоб займатися функціями аналізу і налагодження комунікації, збирає дані й підготовлює статистичні звіти у стандартній формі або у вигляді відповідей на запити населення, нардепів.
Повинна змінитися сама суть міністерства. Воно має бути органом повідомлення інформації про те, від чого залежить здоров’я населення і що держава може пропонувати.
В усьому світі, навіть якщо медицина не є приватною, взаємини між лікарем і пацієнтом — завжди приватні. Ви ніколи не виносите того, що вас непокоїть, на загал. Тоді чому держава в Україні втручається у ваші взаємини з лікарем? Наприклад, в Україні діє норма, згідно з якою лікар може витрачати від 8 до 12 хвилин на спілкування з пацієнтом. Чому держава це встановлює? Таке втручання слід скасувати, і міністерство повинне це ініціювати.
Але є й інші питання, які стосуються МОЗ. В Україні зростає кількість людей із серцево-судинними захворюваннями. Як відомо, це зумовлено трьома причинами — низька фізична активність, збільшення вживання трансжирів, солі. Чи ви чули хоча б раз позицію Міністерства здоров’я щодо фізичної культури та спорту, їх запровадження чи зменшення використання трансжирів у продуктах або щось стосовно вживання солі? Ні. Замість цього вони повідомляють: в одній лікарні поставили магнітно-резонансний томограф. Але це не відповідальність міністерства, шановні!
Тому ми пропонуємо залишити МОЗ три основні функції. Перша — формування політики у сфері охорони здоров’я, яка має визначати, що коли нас турбують серцево-судинні та гіпертонічні захворювання, то для нас буде забезпечено належний обсяг відповідних програм. Не просто говорити, що профілактична медицина — це краще. Потрібно чітко говорити, що у профілактичній медицині буде найкраще.
Друге велике питання — це питання законодавчого контролю. Наприклад, другою причиною смертності в нашій країні є травми, і дуже багато з них трапляються на виробництві й на дорогах. І якщо у нас встановлено, скажімо, обов’язкове носіння шоломів або світловідбиваючих наліпок на одязі, то необхідно хоч раз провести аналіз, чи допомагає ця норма, чи ні.
І от, на ці речі, які стосуються громадського здоров’я, повинне звертати увагу МОЗ.
Все решта — має бути віддано професійним асоціаціям, які, скажімо, займалися б наданням категорій лікарям та підвищенням їхньої кваліфікації. У нас міністерство утримує 15 медичних вишів. Більше того, протягом останніх кількох років представники міністерства особисто займалися розподілом тих, хто був на державному бюджеті, після закінчення вишів. Коли керівник відділу кадрів Міністерства охорони здоров’я особисто виїжджає до кожного вишу і займається розподілом студентів — що це таке? Як це можна назвати?
Коли функції МОЗ зміняться, можемо очікувати зміни кількісного складу міністерства. І не потрібно буде утримувати такий великий штат.
