Депресія — один із найпоширеніших душевних розладів. За даними ВООЗ, на неї страждають понад 110 млн. людей у світі. В Україні, згідно з медичною статистикою, з діагнозом «депресія» живе 5% населення.
Якщо ви введете термін «розлад настрою» в найбільшу онлайнову медичну базу даних — Medline, — то отримаєте близько 62000 визначень. Якщо ви обмежите свій пошук рендомізованими контрольованими дослідженнями, котрі зазвичай розглядають як найнадійніший проект для дослідження ефективності лікування, все одно з’явиться понад 3200 визначень.
Із огляду на величезний вплив депресії на здоров’я у світовому масштабі, витрати на охорону здоров’я та працездатність, така велика кількість інформації має бути хорошою новиною. Але подивимося уважніше на вивчення індивідуума, і скоро стане очевидним, що більшість досліджують фізіологічні, метаболічні або біохімічні порушення, пов’язані з депресією. Жодне з цих досліджень не принесло жодної користі для вирішення питання — до яких пацієнтів треба застосовувати яку терапію і протягом якого часу.
Звісно, все ще існує приблизно 1500 досліджень різних способів лікування: психофармацевтичні ліки, електрошок, яскраве світло, вправи, психотерапія й навіть голковколювання. Щоправда, багато з цих досліджень фіксують короткостроковий і лише в деяких випадках довгостроковий ефект від різних способів лікування, здебільшого з прийнятним компромісом між ефективністю та безпекою.
Безумовно, якщо кільком мільйонам людей виписано певний вид ліків не тільки від депресії, а й від багатьох інших видів розумових розладів, то цілком імовірно, що деякі з них справлять несприятливий ефект або спричинять несприятливу реакцію. Але загальні твердження, що ліки-антидепресанти є небезпечними, викликають залежність або завдають шкоду якимось іншим чином, не грунтуються на переконливих доказах. Випадки серйозних несприятливих ефектів, виявлені у дорослих, є рідкісними, в той час як діти та підлітки з депресією є набагато вразливішими.
Можливо, найбільша перешкода ефективному лікуванню полягає в тому, що діагностична категорія «основна депресія» є такою неоднорідною, що вона цілком марна, коли справа доходить до вибору терапевтичного плану для індивідуального пацієнта. Звичайно ж, ступінь серйозності депресії має важливе значення, але ці критерії використовуються лише в небагатьох дослідженнях лікування. Меланхолія — підтип депресії з великими біологічними відхиленнями, має бути ще одним кандидатом для досліджень методів лікування; проте їх було проведено не так багато.
Фармацевтичні компанії спонсорують проведення більшої частини досліджень щодо впливу лікарських препаратів із головною метою — отримати ліцензії, необхідні для продажу своєї продукції. Для збільшення швидкості процесу пацієнтів шукають за оголошеннями, і багато досліджень здійснюють за субконтрактними договорами спеціальні дослідницькі компанії, мало або зовсім не зацікавленими в довгостроковому доброму стані пацієнтів. Під час багатьох досліджень компаніям платять за кожного залученого пацієнта, незалежно від того, залишається пацієнт в дослідженні чи ні. Недивно, що кількість тих, хто залишив дослідження, є високою, часто понад 50% після шести тижнів.
Невдалі дослідження, тобто дослідження, які не демонструють істотних відмінностей між активним препаратом і плацебо, є звичайним явищем. Очевидно, що це суперечить інтересам фінансуючої компанії, але поки що це не привело до істотних змін у методах, за допомогою яких здійснюють дослідження.
Оскільки фармацевтичні компанії хочуть, щоб їхній препарат працював, вони рідко зацікавлені у вивченні того, що необхідно зробити, якщо препарат неефективний. Це є вірним, навіть коли ми знаємо, що препарат діє тільки на дві третини пацієнтів і що ще меншій кількості вдається повністю вилікуватися з його допомогою.
Тож кліницисти щодня стикаються з питанням, який препарат застосувати, але основа емпіричного обгрунтування цього вибору є вкрай непереконливою. Кілька великих досліджень, фінансованих урядом, здійснюються зараз, і є надія, що вони поліпшать наукову основу для прийняття рішення протягом кількох подальших років.
Інша важлива область неведення стосується міри, якою результати, отримані в спеціалізованих установах із вивчення психічного здоров’я, можна використати на початковій стадії лікування, на якій перебувають більшість пацієнтів із депресією. Сумніви більше викликають не способи лікування, оскільки пацієнти зі схожим станом повинні реагувати досить схожим чином незалежно від методів лікування. Набагато важливіша невизначеність полягає в тому, чи схожий хронічний курс основної депресії, лікуванням якої займається психіатрія, з лікуванням на початковій стадії. Якщо це так, то ще багатьом пацієнтам, імовірно, необхідно порекомендувати отримання довгострокового лікування антидепресантами. Крім того, необхідно звернутися до величезної проблеми компромісу, схожої для всіх профілактичних способів лікування в медицині.
Нарешті, чи був хоча б якийсь позитивний вплив на здоров’я від величезного збільшення числа рецептів на антидепресивні препарати та більшої доступності короткострокових психотерапій, керівництв із самодопомоги та підтримки Інтернету? Тут дані також є попередніми або суперечливими, деякі вказують на зменшення кількості самогубств при збільшенні використання антидепресантів. Але це не поширюється на всі країни та всі вікові групи, тому також повинні мати значення й інші чинники.
Більш показовим і прикрим індикатором стурбованості є те, що кількість лікарняних та пенсій з інвалідності в зв’язку з депресією підвищується в багатьох західних країнах. Крім того, перший вияв депресії спостерігається в маленьких дітей або підлітків, маючи на увазі, що дослідження первинної або вторинної профілактики має отримати ширше застосування.
У ширшому масштабі боротьбу з депресією не виграли. Але є й хороша новина: для окремих пацієнтів із депресією можливість видужання досить висока, якщо передбачається кваліфіковане та постійне ефективне лікування.
Стен ЗЕЛАНДР — старший медичний радник Шведської ради з оцінки технологій в охороні здоров’я.
